BIS監測對急性缺血性腦卒中患者鎮痛淺鎮靜的影響

朱雨婷 楊 麗

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是指由缺血缺氧所引起的腦組織壞死軟化而導致的神經功能缺損綜合征[1]。目前我國是世界腦卒中發病率最高的國家之一[2]，AIS占腦卒中的比例高達93.3%[3]，已躍居我國居民死亡和成人致殘的首位病因。AIS機械通氣患者易出現煩躁不安、焦慮、應激等不良反應，常需輔用鎮痛鎮靜藥物。相關研究顯示，鎮痛鎮靜的使用可緩解患者躁動情況，縮短機械通氣時間，改善患者的預后[4]。在2018年《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南》[5]中推薦ICU機械通氣患者應鎮靜治療的同時或之前給予鎮痛治療，且應以淺鎮靜為目標；目前臨床常用的評估方法有Richmond躁動-鎮靜評分（RASS）及腦電雙頻指數（BIS）。本研究以鎮痛和淺鎮靜為目標，分析使用RASS評分及BIS監測對AIS機械通氣患者的影響，以為臨床治療和護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院NICU 2022年1月-3月收治的45例AIS機械通氣患者實施鎮痛淺鎮靜期間使用RASS評分作為對照組，選擇2022年4月-6月收治的50例AIS機械通氣患者實施鎮痛淺鎮靜期間使用BIS監測作為觀察組。觀察組50例患者，其中男性32例，女性18例；平均年齡（57.94±14.02）歲，平均體質量（66.50±10.57）kg。對照組45例患者，男性28例，女性17例；平均年齡（58.42±13.78）歲，平均體質量（65.02±8.77）kg。兩組患者性別、年齡、體質量比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。①納入標準：符合AIS診斷標準，住院期間使用機械通氣，靜脈使用鎮痛鎮靜用藥；發病14天以內；年齡14~80歲；患者家屬對本研究方案簽署知情同意書。②排除標準：對鎮痛鎮靜藥物過敏者；有高血壓危象、重癥哮喘、癲癇持續狀態、嚴重急性呼吸窘迫綜合征、心肌缺血等每日喚醒禁忌證者；研究期間因其他并發癥死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 成立鎮痛鎮靜小組 由科室主任、護士長及護理骨干組成鎮痛鎮靜小組，小組組長由科室主任擔任，負責工作的安排，副組長由護士長擔任，負責工作質量的整體把控；以PPT授課及現場操作培訓的形式，讓全體護理人員深入學習機械通氣護理管理、鎮痛淺鎮靜、RASS評分及BIS監測的基本知識和操作技能，對NICU全體醫護人員接受同質化培訓并進行考核，確保人人掌握；對入院的AIS機械通氣患者均進行RASS評分，當RASS評分≥2分者啟動鎮痛鎮靜方案。

1.2.2 對照組 采用地佐辛（規格：1 mL；5 mg）靜脈泵入，走速范圍0.5~3.0 mg/h，同時給予右美托咪定（規格：2 mL；0.2 mg）為基礎鎮靜藥物，走 速 范 圍0.2~0.7 μg/（kg·h），采 用RASS評分評估患者，淺鎮靜深度的目標值為RASS-2~+1分，鎮靜目標達成后每2 h記錄RASS評分，同時記錄患者的生命體征、SpO2和瞳孔情況；起始用藥未達到鎮靜目標時，每10 min進行RASS評分直至達成鎮靜目標；當RASS=2~4分，每30 min以0.2 μg/（kg·h）為單位劑量遞增泵入右美托咪定，必要時輔以咪達唑侖注射液5 mg/5 min緩慢靜脈注射進行聯合鎮靜；當RASS=-5~-3分，每30 min以0.2 μg/（kg·h）為單位劑量遞減泵入右美托咪定；密切觀察患者病情，及時根據患者血壓、心率及鎮靜程度調整藥物用量。

1.2.3 觀察組 予患者相同用藥種類及方式，采用BIS監測評估患者，淺鎮靜目標值為60~80，鎮靜目標達成后每2 h記錄BIS數值，同時記錄患者生命體征、SpO2和瞳孔情況；起始用藥未達到鎮靜目標時，每10 min查看BIS數值直至達成鎮靜目標；當BIS＞80，以0.2 μg/（kg·h）為單位劑量遞增泵入右美托咪定，必要時輔以咪達唑侖注射液5 mg/5 min緩慢靜脈注射進行聯合鎮靜；當BIS＜60，每30 min以0.2 μg/（kg·h）為單位劑量遞減泵入右美托咪定；密切觀察患者病情，及時根據患者血壓、心率及鎮靜程度調整藥物用量。

1.3 臨床評價指標 ①對比兩組患者淺鎮靜達標時間及藥物使用劑量。②對比兩組患者用藥低血壓、心動過緩等不良反應發生情況。③對比兩組患者機械通氣時間、NICU治療時間及總住院時間。④對比兩組患者住院病死率。⑤對比兩組患者護理滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布采用（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布，采用中位數及四分位數表示，組間比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者淺鎮靜達標時間及藥物使用劑量比較 觀察組患者淺鎮靜達標時間、藥物使用劑量較對照組降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者淺鎮靜達標時間及藥物使用劑量比較

2.2 兩組患者用藥不良反應比較 觀察組患者的用藥不良反應較對照組降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者用藥不良反應比較 例(%)

2.3 兩組患者機械通氣時間、入住NICU治療時間、總住院時間比較 觀察組患者機械通氣時間、入住NICU治療時間、總住院時間均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間、入住NICU治療時間、總住院時間比較

2.4 兩組患者住院病死率比較 兩組患者住院病死率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者住院病死率比較 例(%)

2.5 兩組患者護理滿意度比較 觀察組患者的護理滿意度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較 例(%)

3 討 論

3.1 BIS監測較RASS評分客觀準確 機械通氣患者普遍使用鎮痛淺鎮靜治療，RASS評分法因其簡單、易操作而被廣泛應用于臨床，目前評估時間間隔尚無統一規定，部分研究者認為使用鎮靜藥期間應每1~4 h進行評估[6]，但因其評估過程較為主觀，不具備連續性，而無法精確評判患者所處狀態導致不當的深鎮靜常有發生。BIS監測綜合了腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，經快速傅立葉轉換和雙頻譜分析出的混合信息綜合成一個0~100的無量綱數字，能迅速反應患者大腦皮層活躍度。BIS是客觀鎮靜監測工具，數值越低，患者鎮靜水平越深，81~100提示患者處于清醒狀態，60~80處于淺鎮靜狀態，40~59處于深鎮靜狀態，＜40處于意識不清[7]。BIS監測可連接心電監護儀，將數量化的腦電圖數值顯示于心電監護儀屏幕，讓護士客觀評判患者鎮靜水平，監測信息客觀準確。

3.2 BIS監測AIS患者淺鎮靜可減少用藥不良反應及鎮靜藥物使用劑量，提高鎮靜目標達成率 地佐辛是阿片類藥物之一，對呼吸系統抑制作用不明顯，且較芬太尼等鎮痛藥物作用更持久，能讓患者達到滿意的鎮痛效果；右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，其主要通過作用于藍斑核α2受體及激動內源性促睡眠通路而產生鎮靜催眠作用，讓患者維持在非快動眼Ⅲ期自然睡眠狀態，此時患者可保持對外界的警惕性，可以被外界刺激或語言喚醒，并且不會產生明顯的呼吸抑制。本研究對患者采用地佐辛聯合右美托咪定鎮痛淺鎮靜治療，未產生明顯的呼吸抑制，與劉禹含等[8]研究相符。原因在于實施過程，尤其初始階段需頻繁評估患者鎮靜水平，相對于RASS量表，BIS監測無需反復刺激患者，能避免外界聲音或疼痛刺激對鎮靜藥物發揮作用的干擾，從而縮短鎮靜目標完成時間。而RASS評分需反復刺激患者，易出現激惹現象，刺激后常需泵入更大劑量鎮靜藥才能平復，導致在一定程度上增加鎮靜藥物的使用劑量，也增加了呼吸抑制、低血壓和心動過緩等不良反應的發生率。

3.3 BIS監測AIS患者淺鎮靜可減少機械通氣時間、入住NICU治療時間、總住院時間，提高護理滿意度 AIS患者常需長期留置人工氣道，導致患者上呼吸道防御功能減低，易造成細菌移行及囊上滯留物聚集致肺部感染加重，因此，如何做好氣道管理，讓患者機械通氣期間盡早成功撤機拔管是醫護人員急需解決的問題。BIS監測降低了患者深鎮靜發生率，利于每日喚醒、早期呼吸功能及肢體功能康復訓練的實施，促使AIS患者早日脫機拔管[9]，從而縮短患者NICU治療時間、總住院時間，同時也提高了護理滿意度。Stephens RJ等[10]的meta分析結果顯示，與早期淺鎮靜相比，不恰當的深鎮靜可延長成人ICU患者機械通氣時間及ICU住院時間，與本研究相符。本研究兩組患者住院病死率差異無統計學意義，考慮患者病情復雜，影響病死率的因素較多，且本研究病例數較少，有待今后進一步探討。

綜上所述，采用BIS對NICU AIS患者實施鎮痛淺鎮靜監測，可進行連續客觀的評估及針對性護理，操作簡單，具有良好的應用價值。