宮腔鏡聯合曼月樂治療異常子宮出血的臨床研究

王書華

異常子宮出血是婦科疾病的常見癥狀，主要指不符合正常月經規律性、周期、經期、出血量的子宮腔異常出血狀況。該病可發生于任何年齡段的女性，以圍絕經期女性居多[1]?；疾÷收紜D科門診總病例數的50%以上，病因復雜[2]，以子宮內膜病變多見，其次為生殖內分泌軸功能紊亂等。如若未予以及時、有效治療，則易引發貧血、頭暈以及心悸等一系列癥狀，還會誘發習慣性流產、不孕等疾病，對女性生命安全、身心健康造成嚴重影響[3]。目前，宮腔鏡是治療異常子宮出血的主要方法，但部分患者術后具有較高復發率[4]。曼月樂是一種高效孕激素緩釋系統的宮內節育器，對于短期內無生育要求的育齡期及圍絕經期婦女，宮內安放曼月樂是一種新型預防復發的治療方式。有研究發現，對異常子宮出血患者予以宮腔鏡聯合曼月樂治療可以提高療效[5]。本研究擇取70例異常子宮出血患者，旨在探討對異常子宮出血患者予以宮腔鏡聯合曼月樂治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2021年1月-2022年6月本醫院收治的70例異常子宮出血患者，隨機分為兩組。觀察組35例患者，年齡35~49歲，平均年齡（37.87±3.65）歲；病程1~3歲，平均（1.77±0.39）年。對照組35例患者，年齡31~47歲，平均年齡（38.04±3.47）歲；病程1~3歲，平均（1.72±0.37）年。兩組患者資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經我院倫理委員會批準進行。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：符合《異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）》相關診斷標準；心、腦、肺等臟器良好；無精神系統疾病，具有較高治療依從性；符合宮腔鏡及相關手術適應證者；簽署知情同意書。②排除標準：對研究中藥物及宮腔鏡存在介入治療禁忌癥者；心臟、肝臟、腎臟存在功能障礙者；自身罹患內分泌、免疫系統、血液系統以及惡性腫瘤疾病者；子宮嚴重病變及畸形者。處于妊娠期、哺乳期的女性。

1.3 方法 ①對照組予以宮腔鏡下分段診刮術：術前患者排空膀胱后其取膀胱截石位，常規清潔、消毒外陰陰道，用宮頸鉗鉗夾宮頸向外緩慢牽拉，確保于子宮水平位；置鏡觀察宮頸管，將小刮匙放入2.5~3.0 mm深度，輕刮子宮頸管內組織，留取刮出物送至病理檢查；明確宮腔位置及深度后置入宮腔鏡，觀察宮底、宮腔前后壁、輸卵管開口及子宮角等宮腔全貌，并刮取子宮內膜送病理檢查。②觀察組予以宮腔鏡下分段診刮術聯合曼月樂治療：宮腔鏡下診刮術與對照組無異。術后第5天，宮頸及子宮內膜病理檢查結果排除子宮內膜惡變或癌前病變者，予以曼月樂（國藥準字J20140088）52 mg治療，將曼月樂環置入患者子宮內，詢問其是否存在不適感。③兩組患者術后均醫囑避免性生活1個月。

1.4 觀察指標 分別抽取治療前、治療后6個月清晨空腹靜脈血，并應用全自動血細胞計數儀檢測血紅蛋白水平；應用陰道超聲波技術，由同一名超聲醫師測量治療前及治療6個月后兩組子宮內膜厚度；采集患者治療前及治療6個月于月經來潮第3天的血液標本，用放射免疫法檢測兩組性激素水平變化；統計兩組并發癥。

1.5 統計學方法 數據使用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后Hb、子宮內膜厚度比較 治療前兩組患者Hb、子宮內膜厚度無差異（P＞0.05），治療6個月后觀察組患者Hb相對更高、子宮內膜厚度相對更低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后Hb水平、子宮內膜厚度比較（）

表1 兩組患者治療前后Hb水平、子宮內膜厚度比較（）

組別 n Hb(g/L) 子宮內膜厚度(mm)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 3575.65±2.4895.49±3.318.76±0.555.03±0.14對照組 3575.81±2.5283.84±3.158.91±0.566.72±0.24 t 0.267 15.083 1.130 35.984 P 0.789 ＜0.05 0.262 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后性激素E2、LH、FSH水平比較 治療前兩組患者性激素E2、LH、FSH水平無明顯差異（P＞0.05），治療6個月后觀察組患者性激素E2、LH、FSH水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后性激素E2、LH、FSH水平比較（）

表2 兩組患者治療前后性激素E2、LH、FSH水平比較（）

組別 n E2（pmol/L） LH（IU/L） FSH（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 443.23±76.23 206.35±60.24 12.56±1.33 8.23±1.46 14.74±2.17 9.18±1.57對照組 35 443.12±76.12 285.45±57.56 12.63±1.35 10.87±1.59 14.84±2.21 11.89±1.75 t 0.006 5.616 0.218 7.235 0.191 6.819 P 0.995 ＜0.05 0.827 ＜0.05 0.849 ＜0.05

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 異常子宮出血的病因分析 子宮異常出血的病因有子宮結構異常和非結構異常。結構異?？赡苁菒盒阅[瘤、增生、息肉、肌瘤；非結構異?？赡苁桥怕压δ苷系K、子宮內膜局部纖溶亢進或前列腺素合成異常、凝血功能障礙或者醫源性因素。無排卵性功能失調性子宮出血是青春期及圍絕經期女性子宮異常出血最常見的原因，特點是月經周期縮短、月經量過多、經期延長、子宮不規則出血甚至大量出血[6]。常繼發不同程度的貧血，甚至休克，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。育齡期婦女性腺軸處于平穩狀態，子宮異常出血的主要原因多為結構異常所致，但機體受到內、外部因素的影響時，也可通過大腦皮層和中樞神經系統引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節或靶細胞效應異常，并促使功能失調性子宮出血發生。子宮內膜增生癥最常見的病理類型是單純性增生，患者出血癥狀會更頻繁，或出現持續性時多時少出血癥狀[7]，主要與肥胖、雌激素大量分泌、內分泌功能失調以及孕酮不足存在一定的關系，臨床診斷應結合患者年齡、病史、輔助檢查等進行病情評估，而后對其實施相應的治療。

3.2 異常子宮出血的治療方式 異常子宮出血的治療方式主要包括藥物治療、診斷性刮宮術以及子宮切除術等[8]。①刮宮術既是診斷，又可達到治療目的，但不可經常使用。②對于治療療效不佳或不宜用藥物的患者，可采取子宮切除術。子宮切除術創傷較大，嚴重影響了患者的生理健康和心理健康。③隨著人們生活條件的改善，患者對保留子宮需求增加。近年來，宮腔鏡下診刮術廣泛應用于臨床，具有創傷性小、術后并發癥低、療效佳等優點，逐步替代以往常規子宮切除術[9]。然而，對于病理提示子宮內膜過度增生型異常子宮出血，宮腔鏡下診刮術治療后部分患者仍會出現子宮內膜再生，仍存在較高的復發率。圍絕經期異常子宮出血患者，卵巢功能逐步衰退，對垂體促性激素反應能力降低，卵泡發育受阻而不能排卵或者稀發排卵，導致子宮內膜受單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起月經周期紊亂，月經量不規律等癥狀。實施單一宮腔鏡診刮術治療不僅對子宮結構可能造成影響，也難以有效清除宮底內膜和雙側宮角內膜，不能解決實質性問題，術后易造成子宮內膜殘留，并引起宮腔粘連下腹疼痛及術后疾病復發率等一系列并發癥。④曼月樂中含左炔諾孕酮52 mg，是一種高效孕激素緩釋系統節育器，放置宮內后每天穩定緩慢釋放低劑量左炔諾孕酮，被子宮內膜基底層毛細血管網吸收，使宮腔內形成高濃度孕激素環境，有效時間持續長達5年左右。宮腔內左炔諾孕酮可抑制內膜中雌孕激素受體表達，大大降低子宮內膜對雌二醇敏感性，抑制子宮內膜增生，促進子宮內膜腺體萎縮，間質腫脹脫膜化，動脈壁增厚，子宮內膜萎縮變薄，從而縮短出血天數，降低月經量，加快閉經，特別適合病程長，病情反復發作、肥胖和圍絕經期患者，可以預防異常子宮出血復發和內膜惡變，有效提高血紅蛋白水平[10]。本研究對照組患者采用宮腔鏡下診刮治療，觀察組予以宮腔鏡下診刮聯合曼月樂治療。結果顯示，治療6個月后觀察組患者Hb相對更高、子宮內膜厚度相對更低（P＜0.05）、觀察組患者并發癥發生率及E2、LH、FSH水平相對更低（P＜0.05），提示對異常子宮出血患者予以宮腔鏡聯合曼月樂治療具有較高有效性、安全性。曼月樂向宮腔穩定緩慢釋放低劑量左炔諾孕酮，子宮內膜中左炔諾孕酮濃度是血清中的1000倍以上而發揮治療效果，而血清中孕激素濃度低且穩定，因而全身副反應小，基本不影響卵巢分泌激素及排卵功能。另外，曼月樂環具有機械支撐治療作用，置入異常子宮出血患者子宮內，可避免宮腔鏡下診刮術后宮腔粘連等諸多并發癥發生。

綜上所述，對異常子宮出血患者予以宮腔鏡聯合曼月樂治療的臨床療效顯著，不僅可以改善子宮內膜厚度，預防異常子宮出血復發；同時還能調節性激素水平，減少并發癥發生，提升血紅蛋白水平，具有較高有效性、安全性，值得大力推廣。