產科醫師能力提升課程在產科住院醫師規范化培訓中的應用

趙保靜 魏兆蓮 孫美果 姚 潔 楊媛媛

孕產婦及圍產兒死亡率是衡量一個國家、地區綜合醫療實力的標準之一。孕產婦和圍產兒診治的結局與產科醫師臨床思維、技術熟練程度密切相關。臨床醫生技能的嚴重缺陷及溝通、領導和團隊合作能力，都是導致孕產婦死亡的原因。產科住院醫師規范化培訓的學員在臨床一線進行相關醫療活動，迫切需要加強相關能力的培養，提高臨床一線對于妊娠期并發癥與合并癥的預測、預防、預警及救治能力，可以顯著改善孕產婦結局。產科醫師能力提升課程[1]是在國家衛健委相關部門指導下，組織全國多家著名醫療機構、近百名知名專家參與討論編寫而成，于2020年第一次出版發行。該課程以醫學指南、專家共識及新技術為基準，編寫了演練劇本，并拍攝了模擬演練視頻，提倡一種全新的理論學習-劇本教學-視頻培訓的綜合學習模式。作為國家級重點培訓基地，我院婦產科將此課程的培訓模式應用到產科住院醫師規范化培訓中，旨在提高培訓的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2021年6月本醫院婦產科的47名住培學員為研究對象。試驗組為2020級住培學員，共23名，平均年齡（27.22±1.57）歲，工作年限平均為（1.22±1.04）年，中位工作年限1.0[0.0，2.0]。對照組為2018級和2019級住培學員，共24名，平均年齡（27.83±2.12）歲，工作年限平均為（1.38 ±0.82）年，中位工作年限1.0[1.0，2.0]。試驗組與對照組帶教師資及住院醫師在年齡、工作年限方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 培訓方法 兩組的培訓總時長均為6個月。①對照組采用常規的住培帶教活動，包括小講座、教學查房、病例討論及臨床帶教。②試驗組在常規住培帶教活動基礎上增加了定期的產科醫師能力提升課程。產科醫師能力提升課程中包括以下幾大模塊：產后出血、子癇前期-子癇、羊水栓塞、妊娠相關靜脈血栓栓塞癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并肝衰竭、妊娠期及產褥期膿毒癥、膿毒性休克。每個模塊均從理論學習引入，介紹相關疾病的定義、病因、救治藥物、救治流程。進行醫學模擬訓練，由劇本學習及視頻學習兩部分構成，通過多個劇本演練不同場景下的急救及診治措施，并進行標準化的視頻學習幫助學員總結歸納知識技能。以子癇前期-子癇為例，課程的第一部分先介紹妊娠期高血壓疾病的分類及定義，嚴重程度的評估、監測；隨后介紹妊娠期高血壓及子癇前期無合并嚴重表現的診治流程、子癇前期嚴重并發癥的情況及處理流程（均附有清晰的流程圖）；最后，介紹了緊急處理的常用藥物的選擇和使用（包括降壓藥物、血管擴張藥物、解痙藥物、鎮靜藥物、利尿劑）。第一部分的理論學習，強調學員的自主學習、討論，老師總結歸納。課程中的第二及第三部分為醫學模擬訓練，是由劇本學習及視頻學習兩部分構成。以子癇抽搐診治團隊模擬演練為例，設置了3個場景，場景1：患者抽搐；場景2：抽搐停止；場景3：患者煩躁不安。3個不同場景涵蓋了子癇抽搐事件中的幾種典型情況，并且明確指出了不同場景演練的目的，里面涉及快速反應團隊的建立和多學科團隊的建立。第二部分的劇本學習，學員按照學號進行分組，小組輪流嘗試不同的場景進行演練，學員扮演助產士、醫生、護士，深入劇本感受不同角色，鞏固并熟練掌握各角色的搶救要點及搶救原則。第三部分為模擬視頻演練，這一部分為課程中規范化的視頻，學員可以對照自身的演練和規范化的視頻，從中進一步發現自身的不足，進一步總結經驗和提升。

1.3 評價方法 產科住院醫師規范化培訓的時間每年約為6個月，出科前對所有研究對象進行理論考試、技能考試，理論考試和技能考試均有具體的評分細則，由固定的考核小組的教師判分，滿分共100分（其中理論考試占60分，技能考試占40分）。試驗組及對照組均選取第一次輪轉產科6個月后的考核成績進行對比。所有試驗組研究對象參與調查問卷，內容包括：學員對產科醫師能力提升課程的認可情況；學員參與意愿；學員認為課程對于自身學習是否有幫助。其中，認可情況分為喜歡、不喜歡、無所謂；學員參與意愿分為愿意參加、不愿意參加、無所謂。對于兩組學員進行產科培訓對于自身學習是否有幫助調查，包括：是否有利于提高自己的動手能力、是否有利于增加自己的理論知識、是否有利于提高自己的臨床思維能力、是否有利于提高自己的學習興趣。對調查結果進行統計對比。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。正態分布計量資料以表示，兩組之間均數比較采用t檢驗。不服從正態分布的計量資料以M[P25，P75]表示，兩組之間均數比較采用非參數檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學員的考試成績比較 試驗組學員的平均成績為（90.14±3.70）分，對照組學員的平均成績為（86.88±4.22）分，兩組之間差異有統計學意義（t=2.846，P=0.007）。

2.2 調查問卷分析 所有培訓對象都參與了調查問卷，參與產科醫師能力提升課程的規培學生中，86.96%（20人）的表示喜歡該課程，4.35%（1人）表示不喜歡，4.35%（1人）表示無所謂。96.65%（22人）表示愿意參加學習。關于產科規培對于學員的幫助調查結果，表明在提高學習興趣及提高臨床思維能力方面差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學員對于產科規培的幫助情況調查結果

3 討 論

住院醫師規范化培訓是培養高質量臨床醫師成長的必由之路。傳統的教學中，規培學員接受新知識的能力及將新知識應用到臨床實踐過程中的能力低。隨著信息化的發展，很多新的方法被運用到住院醫師規范化培訓當中，包括醫學模擬訓練如模擬急救演練、慕課、指南解讀或專家共識、文獻閱讀研討課、PBL教學、混合現實技術等。醫學模擬訓練是在接近真實世界的環境中獲取知識和實踐技能的有力工具，引入模擬接近真實的醫院環境，而不損害患者的安全，有助于規范教學，保證教學質量。模擬訓練能夠將理論知識形象化，提高住院醫師對于理論知識的學習興趣，提升住院醫師的臨床思維能力[2]。很多關于在產科開展的急診模擬培訓的報道[3-4]，表明培訓對于參與者應急處理能力、臨床技能，特別是在領導、溝通和團隊合作能力方面有著很高的提高作用，培訓學員滿意度高，參與熱情高。孕產婦死亡率和圍產兒死亡率與國家及地區的發達水平密切相關，發展中國家級欠發達地區孕產婦死亡率及圍產兒死亡率高，在發展中國家及欠發達地區定期進行此類培訓尤為重要。

產科醫師能力提升課程是專門為產科醫師打造的全新的課程體系，提倡理論學習-劇本教學-視頻培訓的綜合培訓模式。與傳統的理論教學不同的是，產科醫師能力提升課程中的第一部分理論教學部分更注重疾病的評估監測以及診治流程的梳理，清晰流暢，更加適合住院醫師規范化培訓的學員。第二部分劇本練習不斷加深學員對于診治流程的掌握、藥物的正確使用，加強團隊協作意識。第三部分：配備了標準化的模擬演練視頻內容供學員學習，有利于學員進行總結、反思，提高模擬演練的學習質量。產科醫師能力提升課程相比于其他的教學方式，有著明顯的優點，先引入主題中的理論知識框架，在理論知識框架基礎上，制定數個不同場景的劇本，所有的住培醫生嘗試不同角色演練不同的劇本，另外還可以觀看標準化的模擬演練視頻對自身的演練進行自評和提高。在演練前對相關知識點進行集中的理論學習，有助于提高演練過程的流暢性及掌握知識的高效性。我們通過實際應用也顯示出新的課程大大提高了學員的培訓成績，試驗組學員的平均成績為（90.14±3.70）分，對照組學員的平均成績為（86.88±4.22）分，兩組之間差異顯著。調查問卷也顯示試驗組86.96%（20人）的學員表示喜歡產科能力提升課程，產科能力提升課程可以更好地激發學員的學習興趣，鍛煉學員的臨床思維能力。當然，此次研究的試驗組為2020級學員，對照組為2018級及2019級學員，學員的年級不同，對于臨床問題的處理成熟度也有所不同，可能影響了研究結果的準確性，今后需要對于同一年級的學員分組進一步研究課程的影響。產科能力提升課程的具體實施也存在一定的局限性，學員普遍反應這些場景的訓練效果會隨著時間的推移而減弱，需要重復訓練來加強效果。一項多國的縱向隊列研究對培訓前后及3、6、9、12個月時進行知識和技能評估，他們認為培訓效果可以通過短時間的重復技能訓練來加強。有研究[5]指出獲得的知識和技能可以被良好保留達9個月。另有研究報告[6]，培訓6個月后技能下降。缺乏實踐的機會（例如由于低工作量）導致了隨著時間的推移，知識和技能的顯著減少，定期的再培訓可以提高技能保留率[7]。我們的課程僅進行了一個周期的訓練，并不了解學員對于具體的課程的知識及技能的保留率，臨床教學中的廣泛實施及開展，還需要在下一步課程實施過程中，進一步進行前瞻性的研究，了解學員中技能及知識的損耗時間，以決策出最佳的重復訓練的時間間隔。

在原來的課程基礎上，我們還需進一步思考完善，如加入PBL教學元素，對于高年級的住培學員，可以讓其查閱資料、嘗試自己編寫劇本進行相應的模擬演練，比如增加現有模塊里沒有的一些急救場景，如子癇前期心衰、羊水栓塞、胎盤早剝、臍帶脫垂、前置胎盤大出血等的救治，有助于鞏固基礎知識，不斷地提升對臨床認識。

此外，產科醫師臨床提升課程中對于醫患溝通這一部分涉及的內容較少，而醫患溝通能力的培養是住院醫師規范化培訓工作的重點，產科作為高風險科室，醫患糾紛及醫患矛盾較多，溝通的方式方法不當，容易激化矛盾，良好的溝通可以顯著改善醫患關系，提高醫療質量。產科住培醫師作為一線醫師，迫切需要培養與孕婦及家屬的溝通能力。可以在每個課程單元加入獨立的醫患溝通模塊，設置不同疾病背景下及不同場景下住培學員進行醫患溝通模塊的訓練。比如不同程度的產后出血、妊娠合并心臟病心功能Ⅱ級~Ⅳ級、急性心衰等場景。如何與孕產婦溝通，與家屬溝通。此類場景可由帶教老師與住培學員共同討論書寫，然后由住培學員擔任不同角色進行演練，通過扮演不同角色的醫務人員或家屬，換位思考，促進醫護協作，從患者及家屬的角度出發思考問題，幫助住培學員提高醫患溝通能力。

總之，產科住院醫師規范化培訓還面臨很多新的挑戰，產科能力提升課程具有積極意義，但實施方案還需不斷完善，以更好地提高住培質量。