問題導向護理模式預防糖尿病腎病血液透析低血糖的效果

邵 美

糖尿病腎病是2型糖尿病中最常見的一種微血管并發癥，該病的臨床特點為發病隱匿且病程呈進行性加重。維持性血液透析是治療終末期糖尿病腎病的重要腎臟替代療法，也是控制糖尿病并發癥的重要途徑，可以通過清除患者血液內的毒素，達到促進胰島素分泌的目的，從而改善病癥[1]。隨著近年來糖尿病發病率的不斷增高，糖尿病腎病患者進行維持性血液透析治療的人數比例也隨之不斷上升，而長時間的血液透析治療會使患者血液中的糖分丟失，從而增加低血糖反應的發生風險，對患者的生活質量及生存率造成直接影響[2-3]。我院采用以問題為導向的護理模式，對糖尿病腎病血液透析患者實施護理干預，取得了顯著效果，現進行如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年7月于本醫院實施血液透析治療的30例糖尿病腎病患者。①納入標準：符合2型糖尿病診斷標準；無認知功能障礙且神智清醒,患者知情同意。②排除標準：合并心、腦、肝嚴重衰竭；精神障礙或神經系統病變；糖尿病酮癥酸中毒；嚴重感染或惡性腫瘤。觀察組15例患者，男5例，女10例；年齡42~86歲，平均年齡（60.87±13.00）歲；透析時間為3個月以上；小學文化4例，初中及高中文化8例，大專及以上3例。對照組15例患者，男8例，女7例；年齡42~87歲，平均年齡（62.2±12.98）歲；透析時間為3個月以上；小學文化3例，初中及高中文化9例，大專及以上3例。兩組患者的基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者采用常規護理干預,做好溝通交流，講解低血糖癥狀、危害性及防范措施，遵醫囑透析，監測生命體征，觀察患者透析中的不良反應，給予飲食指導等。

1.2.2 觀察組 對患者采用以問題為導向的護理干預。

1.2.2.1 成立干預小組 成立自我健康管理小組，以血液透析科的護士作為主導，以臨床實際情況為基礎，通過討論及交流等方式，最終確定患者血液透析的干預策略，并通過實踐研究不斷修正。通過“一對一”干預的措施，對患者實施低血糖健康知識宣教，對患者提出的各種問題進行收集整理，并集中解答與指導。通過與患者溝通，了解患者在血糖管理過程中出現的問題，以問題作為導向，將實踐作為目的，從而制定出一套合理化、有依據的低血糖預防干預措施。

1.2.2.2 以問題為導向護理內容 ①明確護理問題：通過與患者溝通，對患者在血液透析中的自我管理問題進行整理，有針對性地解決問題，將改變問題作為干預目標，從而制定出有效的預防策略。若患者出現血糖自我監測不足、飲食不當或缺乏鍛煉等一系列問題時，應針對這些問題提出干預措施[4]。②制定解決方案：結合以往的治療經驗，對引發患者低血糖的原因提出解決方法，如對患者進行飲食干預，正確使用胰島素，加強運動及鍛煉等，若患者可以做到，則這些均可視為有效預防低血糖的方法。③例舉解決方案：結合臨床工作實際以及患者的病情，讓患者在例舉的方案中選擇出最適合自己的，如血液透析的第2~3 h是低血糖高發時期，若患者透析前監測血糖偏低，可以在進行血液透析前進行適量飲食，或在透析治療前的30 min通過靜脈注射50%的葡萄糖注射液（以患者血糖值為依據確定使用葡萄糖的劑量），還可指導其在進行血液透析治療的間歇期適當散步或練太極。④制定護理計劃：以患者選定的方案為依據，制定出護理干預措施，同時填寫計劃書，一式兩份，由患者及干預小組各留取一份，患者可每日將按照護理計劃的內容記錄在計劃書當中，在進行下次血液透析治療時交于干預小組。⑤實施護理計劃：根據患者所選方案，對其實施過程進行監督，在患者透析治療的間歇期，采用微信或電話隨訪等方式，實施遠程護理干預，對患者計劃內容的實施情況進行進一步的監督與鼓勵，為期3個月。⑥評價：干預小組于干預結束后對患者的自護能力予以評價，同時對干預期患者低血糖的發生情況進行記錄。

1.3 觀察指標 ①低血糖發生率：應用血糖儀對患者手指末梢的血糖進行測量，當血糖值≤3.9 mmol/L時，則判定為低血糖。低血糖發生率=低血糖例數/總例數×100%。②低血糖癥狀：按照患者的血液透析臨床表現進行劃分：無癥狀：無任何不適，血糖值≤3.9 mmol/L；癥狀較輕：面色蒼白、焦慮、心悸、皮膚冰涼，血糖值≤3.9 mmol/L；癥狀較重：頭暈、頭痛、嗜睡、意識模糊、說話困難、行為異常，血糖值≤3.9 mmol/L；癥狀重度：意識喪失或出現抽搐，對針刺無反應，血糖值≤3.9 mmol/L。③自護能力：采用自制《糖尿病腎病血液透析自護能力量表》，分別于干預前后對患者的自護能力進行評價，該量表共包含4個維度，即飲食管理、運動管理、低血糖預防能力以及血糖監測，共計20個條目。每個條目均采用1-4級評分法，總分20~80分，患者得分越高這說明其自護能力越強。

1.4 統計學方法 應用SPSS 27.0統計學軟件分析數據，如數據符合正態分布，計量資料以（）表示，應用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，應用χ2檢驗，不符合正態分布的數據應用非參數檢驗，P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者低血糖發生率比較 觀察組患者低血糖發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者低血糖發生率比較 例(%)

2.2 兩組患者低血糖癥狀比較 干預后，觀察組患者未發生低血糖癥狀，對照組患者發生低血糖4例，兩組低血糖癥狀出現率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者低血糖癥狀比較 例(%)

2.3 兩組患者干預前后自護能力比較 干預前，兩組患者自護能力差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組患者自護能力優于對照組（P＜0.05），自護能力評分前后差異的獨立樣本t檢驗進一步顯示，觀察組患者自護能力評分增加顯著大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后自護能力比較（，分）

表3 兩組患者干預前后自護能力比較（，分）

組別 n 干預前 干預后 前后差異觀察組 15 40.31±1.56 70.32±1.54 30.01±2.13對照組 15 40.76±1.51 51.42±1.14 10.66±2.32 t-0.803 38.204 23.795 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

3.1 以問題為導向的護理模式能夠有效降低糖尿病腎病患者血液透析過程中低血糖的發生率 本研究結果表明，觀察組患者低血糖發生率明顯低于對照組（P＜0.05），可能是由于常規的護理模式下，患者只能被動地接受健康信息，對于自身健康的認知較為模糊，同時對健康行為的認同度較低，因而其健康行為的轉變效率較低且被動。而應用了以問題為導向的護理模式后，使患者以健康問題為出發點而改變自身的行為，從而更加全面且深入地了解自身在血糖管理方面存在的問題，以構建更為明確的血糖管理行為改變目標，從而根據自身實際情況，選取更適合自己的低血糖防范與管理計劃，在護理人員的監督與指導下，構建出有助于自身血糖管理的行為模式與生活習慣，從而將血糖控制在理想水平，有效預防了低血糖的發生。

3.2 以問題為導向的護理模式有利于發現患者早期無癥狀低血糖 通過表2研究結果可知，觀察組通過對患者實施早期血糖監測，及時發現患者的無癥狀低血糖，從而有效降低了有癥狀低血糖的發生，觀察組患者采用以問題為導向的護理干預，發現15例血液透析的患者中，并無低血糖的發生。相關研究[5]顯示，在患者進行血液透析治療時，常出現低血糖癥狀，以無癥狀低血糖為主要表現，特別是糖尿病腎病患者易發生。根據研究結果提示，以問題為導向的護理干預可以更好地確定護理工作的重點，從而對患者在治療期間發生的問題采取有效的預防措施，從而實現護理工作由被動轉變為主動。

3.3 以問題為導向的護理模式能夠提升患者的自護能力 由表3研究結果可知，觀察組患者干預后的自護能力中各級評分及總評分均高于對照組（P＜0.05），這是由于在傳統的護理模式中，是以醫生為導向，患者按照醫生的安排進行治療，因而對疾病缺乏足夠的認知，致使自我管理水平較低。而采用以問題為導向的護理干預，可以加強醫、護、患之間的溝通，從而使患者對低血糖發生的原因與預防措施予以全面了解，提高了血糖管理能力，此外，這種護理模式可以將目標轉換為行動，患者按照自己制定的目標制定計劃，提高了疾病管理的能力。

綜上所述，對糖尿病腎病患者中應用以問題為導向的護理干預，可有效降低血液透析過程中低血糖發生率，早期發現無癥狀低血糖，同時提升患者自護能力，值得臨床應用推廣。