利多卡因復合右美托咪定靜脈輸注對術前BIS值及鎮靜的影響

陳振斌

與丙泊酚和咪達唑侖的鎮靜機制不同，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于腦干藍斑核α2腎上腺素能受體而發揮可喚醒的鎮靜作用，且幾乎不抑制呼吸[1]，作為麻醉輔助用藥在臨床廣泛使用。利多卡因是一種酰胺類局麻藥，有報道認為靜脈輸注利多卡因具有鎮靜作用[2]。利多卡因與右美托咪定合用是否進一步增強鎮靜效果，降低BIS值，目前少見報道。因此，本研究探討利多卡因復合右美托咪定靜脈輸注對下肢骨折手術患者術前BIS值、鎮靜水平以及血流動力學的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例擇期行下肢骨折手術患者納入研究，患者年齡31~79歲，體質量50~68 kg，ASAⅠ-Ⅱ級。排除標準：術前心電圖提示房室傳導阻滯或竇性心動過緩、有利多卡因過敏史、術前阿片類藥物用藥史，嚴重呼吸系統疾病、嚴重肝腎功能損害、有腦部疾病或創傷的患者、有精神疾病史。按照隨機法分為利多卡因組（L組）、右美托咪定組（D組）、利多卡因+右美托咪定組（LD組）和對照組（C組）。本研究經樅陽縣人民醫院倫理委員會批準，所有患者在術前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前均禁食8 h，禁飲6 h。患者入手術室后，連接監護儀行MAP、HR、SpO2監測，隨后手術室護士開放外周輸液靜脈。所有患者術前血小板與凝血象檢查結果均正常，行連續硬膜外麻醉（CEA），具體方法如下：患者取側臥位，在L3~4間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側置管3.5~4.0 cm，回抽無血液及腦脊液時注入試驗劑量2%利多卡因3~5 mL，密切觀察5 min后未出現蛛網膜下腔阻滯和局麻藥中毒征象后，分次緩慢給予0.5%鹽酸羅哌卡因8~10 mL，控制麻醉平面在T10左右。75%醫用酒精擦拭左側顳部和額部皮膚待干，然后粘貼BIS電極片（1-4號），額部正中為1號，左眉弓上為3號，左眼角外側為4號，粘貼電極時用力環繞按壓5 s，將電極與BIS監測儀（邁瑞，BeneVision N22）連接，通過自檢后連續監測BIS值。L組分別泵注利多卡因（2%）1.5 mg/kg 20 mL和生理鹽水20 mL，10 min結束；D組分別泵注右美托咪定0.5 μg/kg 20 mL和生理鹽水20 mL，10 min結束；LD組分別泵注利多卡因1.5 mg/kg 20 mL和右美托咪定0.5 μg/kg 20 mL，10 min結束；C組泵注等容量的生理鹽水。20 min后給予面罩吸純氧（氧流量為6~8 L/min），圍麻醉期如出現MAP＜60 mmHg或HR＜45 bpm分別給予麻黃堿6 mg和阿托品0.5 mg。手術時間超過1 h者，根據患者情況經硬膜外導管注入0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL。手術結束后拔除硬膜外導管，再次測試麻醉平面且Ramsay評分＜3后送回病房繼續監護。

1.3 觀察指標 記錄患者給藥前（T0）、給藥后5 min（T1）、給藥后 10 min（T2）、給藥后 15 min（T3）和 給 藥 后20 min（T4）BIS值、MAP、HR和SpO2。依據Ramsay鎮靜評分：1=焦慮、易激動或焦躁不安；2=能合作、定位感好與平靜；3=僅對指令有反應；4=嗜睡但對眉間輕拍或大的聽覺刺激快速反應；5=嗜睡但對眉間輕拍或大的聽覺刺激反應遲鈍；6=熟睡但對眉間輕拍或大的聽覺刺激無反應。Ramsay鎮靜評分≥4分視為過度鎮靜，記錄患者的鎮靜滿意度。并記錄患者在給藥10 min期間舌麻木、耳鳴、心動過緩等不良反應。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例數（%）表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 四組患者一般資料的比較 四組患者一般資料如年齡、體質量和身高差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患者一般資料的比較（）

表1 四組患者一般資料的比較（）

組別 n 年齡(歲) 性別(男/女) 身高(cm) 體質量(kg)C組 20 59.7±10.6 12/8 156.3±3.5 57.7±5.2 L組 20 56.9±12.1 9/11 156.0±3.3 58.4±5.0 D組 2054.0±13.9 11/9 155.7±3.2 57.0±4.5 LD組 20 60.7±9.4 8/12 156.1±3.1 56.5±4.6

2.2 四組患者不同時點Ramsay評分與BIS值的比較 T0時四組患者Ramsay鎮靜評分和BIS值差異無統計學意義；與C組比較；T2-T4時D組與LD組BIS明顯降低（P＜0.05）；Ramsay鎮靜評分明顯升高（P＜0.05）；與D組比較，T2-T4時LD組Ramsay鎮靜評分升高，BIS值降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者不同時點Ramsay評分與BIS值的比較（）

表2 四組患者不同時點Ramsay評分與BIS值的比較（）

注：與C組比較，△P＜0.01；與L組比較，＃P＜0.01；與D組比較，☆P＜0.01

組別 n 指標 T0 T1 T2 T3 T4 C組 20 Ramsay評分 1.40±0.50 1.47±0.51 1.43±0.50 1.43±0.50 1.43±0.50 BIS值 96.3±1.1 96.2±1.3 96.2±1.0 96.1±1.3 96.1±1.3 L組 20 Ramsay評分 1.50±0.51 1.50±0.51 1.53±0.51 1.53±0.51 1.57±0.50 BIS值 96.0±1.3 95.8±1.3 95.7±1.4 95.4±1.4 95.5±1.2 D組 20 Ramsay評分 1.47±0.51 1.53±0.51 2.87±0.51△＃ 3.63±0.72△＃ 3.76±0.73△＃BIS值 95.8±1.4 95.7±1.3 90.4±1.8△＃ 73.4±3.5△＃ 72.8±2.8△＃LD組 20 Ramsay評分 1.37±0.49 1.43±0.50 3.27±0.69△＃☆ 4.03±0.72△＃☆ 4.13±0.68△＃☆BIS值 95.8±1.2 95.7±1.2 88.6±1.7△＃☆ 71.5±3.0△＃☆ 70.1±2.4△＃☆

2.3 四組患者不同時點血流動力學的比較 T0時四組患者MAP、HR和SpO2差異無統計學意義；與C組比較；T2-T4時D組與LD組HR明顯減慢（P＜0.05），見表3。L組與LD組患者均未出現舌麻木、耳鳴等不良反應。

表3 四組患者不同時點血流動力學的比較（）

表3 四組患者不同時點血流動力學的比較（）

注：與C組比較，△P＜0.01；與L組比較，＃P＜0.01

組別 n 指標 T0 T1 T2 T3 T4 C組 20 85.1±6.7 85.3±6.6 84.5±6.6 84.3±6.3 83.1±5.8 L組 20 MAP(mmHg) 86.1±7.1 86.4±7.3 85.6±6.5 84.3±5.3 83.3±4.9 D組 20 85.4±6.5 85.9±6.5 85.3±6.2 82.5±5.2 81.7±4.7 LD組 20 86.2±6.0 86.8±6.0 84.3±5.7 82.7±6.5 82.0±5.7 C組 20 77.4±6.6 77.5±6.6 77.8±6.4 77.7±5.9 77.5±6.1 L組 20 HR(bpm) 76.4±7.7 76.6±7.7 76.8±7.3 77.0±8.2 76.3±7.7 D組 20 77.2±7.3 77.3±7.3 69.8±6.3△＃ 64.2±6.3△＃ 63.2±6.2△＃LD組 20 77.3±7.0 77.3±7.0 67.2±6.6△＃ 62.2±5.7△＃ 61.6±5.4△＃C組 20 99.0±0.8 99.0±0.7 99.0±0.7 99.0±0.6 99.0±0.7 L組 20 SpO2(%) 99.3±0.7 99.2±0.7 98.9±0.9 98.8±0.9 98.9±0.8 D組 20 99.2±0.7 99.2±0.7 98.7±0.8 98.7±0.9 98.7±0.8 LD組 20 99.0±0.9 99.0±1.0 98.6±0.8 98.7±0.9 98.6±0.7

3 討 論

BIS是臨床上用于監測圍麻醉期麻醉深度及鎮靜程度的一種方法。對于圍麻醉期鎮靜藥物的使用、防止術中知曉，以及麻醉過深和過度鎮靜具有一定的指導作用。目前麻醉中常用的鎮靜藥物主要有咪達唑侖、丙泊酚、依托咪酯。然而這些藥物對呼吸系統（咽部保護性反射）有一定的抑制作用，且不能被喚醒，在區域麻醉阻滯中作為輔助鎮靜使用存在一定的風險。右美托咪定是臨床麻醉中廣泛使用的輔助鎮靜藥物，具有鎮靜催眠、減少片類藥物以及減輕術后疼痛[3]，且常規劑量下不抑制呼吸。但由于負荷劑量過大可導致血壓升高或心動過緩的發生率明顯升高，故本研究選擇0.5 μg/kg右美托咪定作為負荷劑量輸注。本研究結果顯示，0.5 μg/kg右美托咪定靜脈輸注10 min后BIS明顯降低，Ramsay評分明顯升高，且停止輸注后仍維持低BIS與高Ramsay評分，提示右美托咪定停止輸注后對BIS與Ramsay評分的影響維持一定時間，提示我們麻醉中使用右美托咪定輸注時應提前停藥，以免手術結束時導致患者過度鎮靜。

近年來研究發現靜脈輸注利多卡因可減少阿片類藥物使用量[4]、促進腸道功能的恢復以及減輕術后疼痛[5]。研究顯示，靜脈輸注利多卡因（1.5 mg/kg）對BIS沒有明顯影響[6]。在本研究中，我們發現靜脈輸注1.5 mg/kg利多卡因對BIS與Ramsay評分沒有產生明顯影響，提示靜脈輸注1.5 mg/kg利多卡因不具有鎮靜作用。我們既往的研究發現右美托咪定復合利多卡因靜脈輸注比單獨靜脈輸注右美托咪定和利多卡因能更好地減輕術后疼痛，減少阿片類藥物，減少術中丙泊酚的用量[7]，但蘇醒時間明顯延長[8]。故在本研究中，我們探討右美托咪定復合利多卡因靜脈輸注對麻醉誘導前BIS值的影響，結果發現右美托咪定復合利多卡因靜脈輸注比單獨輸注右美托咪定或利多卡因提供更好的鎮靜水平，且患者可以被喚醒，對呼吸與血壓影響小。右美托咪定靜脈輸注可增加心動過緩的發生率，尤其是劑量過大或輸注速度過快時更易發生。本研究結果顯示，T2-T4時D組與LD組HR明顯降低，同時也發現在持續輸注利多卡因期間無患者出現舌麻木、耳鳴等不良反應，這可能與我們輸注時間較長且不是單次靜脈推注有關。

綜上所述，右美托咪定復合利多卡因靜脈輸注較單獨輸注右美托咪定或利多卡因能進一步降低手術開始前BIS值，增加鎮靜滿意度，且不抑制呼吸，對血流動力學影響小。