108例兒童原發性IgA腎病臨床與病理分析

卜 言 鄧 芳

IgA腎病（Immunoglobulin A Nephropathy，IgA）是全球范圍內最為多見的原發性腎小球疾病，包括成人和兒童[1]。診斷依據為腎小球的系膜區或者毛細血管袢出現IgA免疫球蛋白沉積，并且排除其他繼發性因素，其臨床表現十分多樣，最常見的是反復出現的肉眼血尿及鏡下血尿，常伴有不同程度的蛋白尿[2-3]。IgA腎病在成人中危害很大，20%~40%的患者將在20~30年內進展至腎衰竭（ESRD）[4]。目前所觀察到的兒童IgA腎病發展為ESRD的較少。本文通過對分析兒童IgA腎病的臨床表現及病理之間的關系，加深對IgA腎病的認知，從而做到早期發現、積極治療、判斷預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-2022年在安徽省兒童醫院行腎臟穿刺術診斷為IgA腎病的108例患兒，其中男77例，女31例，男女比例為2.48：1；年齡2~16歲，平均年齡（9.24±2.69）歲；患兒發病前多有誘因，以呼吸道感染為主，有46例（42.6%），其中化膿性扁桃體炎有13例，其次是胃腸道感染，有4例（3.7%），運動后發病的有3例（2.8%），牙痛后發病的有1例（0.9%），其他54例（50%）均無明顯誘因。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：所有病例均符合中華醫學會兒科學分會腎臟病學組2016版原發性IgA腎病診治循證指南，并于我院行腎臟穿刺術明確為IgA腎病者。②排除標準：乙肝相關性腎炎；過敏性紫癜性腎炎；狼瘡性腎炎；腎炎型腎病綜合征。

1.3 臨床分型 根據2016年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的原發性IgA腎病診治循證指南[2]，臨床分型包括以下7型：孤立性血尿型（包括復發性肉眼血尿型和孤立性鏡下血尿型）、孤立性蛋白尿型（24 h尿蛋白定量＜50 mg/kg）、血尿和蛋白尿型（24 h尿蛋白定量＜50 mg/kg）、急性腎炎型、腎病綜合征型、急進性腎炎型和慢性腎炎型。

1.4 實驗室檢查 收集所有患兒腎穿前的尿常規、24 h尿蛋白定量、免疫組合、血尿素氮、肌酐、C3、抗核抗體譜等。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 25.0統計學軟件處理；計量資料采用表示，計數資料以[n（%）]表示，計數資料（視為等級資料）的比較采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis H），相關性分析采用Spearman秩相關；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同臨床類型與病理分級的關系 108例IgA腎病患兒中病理Ⅰ級8例（7.41%），Ⅱ級25例（23.15%），Ⅲ級62例（57.41%），Ⅳ級12例（11.11%），Ⅴ級1例（0.93%）。孤立性血尿型以Ⅰ、Ⅱ級為主；孤立性蛋白尿僅1例，病理分級為Ⅳ級，血尿和蛋白尿型病理分型以Ⅱ、Ⅲ級為主；急性腎小球腎炎型病理分型以Ⅱ、Ⅲ級為主，但是Ⅳ級較血尿和蛋白尿型增加；腎病綜合征型病理分型以Ⅲ、Ⅳ級為主；經Kruskal-Wallis H秩和檢驗，發現不同臨床分型的患兒病理分級分布的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同臨床類型與病理分級的關系

2.2 血尿程度與病理分級的相關關系 蛋白尿、血尿程度與病理分級之間的相關性比較：Spearman相關性分析結果顯示，IgA腎病的患兒合并血尿程度與病理分級有相關性（P＜0.05），血尿程度越高，病理分級越重，與含蛋白尿水平同樣具有相關性（P＜0.05），含蛋白尿程度越高，病理分級則越高，見表2、3。

表2 血尿程度與病理分級之間的關系

表3 蛋白尿程度與病理分級之間的關系

2.3 誘因與血尿程度、尿蛋白程度、臨床分型、病理分級的相關關系 許多患兒發病前有誘因，其誘因與血尿程度、尿蛋白程度、臨床分型、病理分級關系比較：Spearman相關性分析結果顯示，患兒發病前有誘因時（包括感染、劇烈運動等）與蛋白尿程度（P＜0.05）及病理分型（P＜0.05）有相關性，與血尿程度（P=0.386）及臨床分型（P=0.430）無相關性，見表4。

表4 誘因與血尿程度、尿蛋白程度、臨床分型、病理分級關系

3 討 論

IgA腎病在兒童患者中多見于年長兒，本研究中患兒平均年齡（9.24±2.69）歲，男女比例為2.48：1，與國內其他研究相似[2]。隨著B超引導下腎臟穿刺術在臨床中越來越多地應用，IgA腎病的檢出率呈逐年增高趨勢，但其發病機制目前尚不完全清楚，也沒有特異性治療，可能與感染導致免疫復合物沉積、遺傳等因素有關。而且許多患兒發病前有感染史，首先是呼吸道感染，其次是消化道感染，與包瑛等[5]的研究中51.39%的患兒有前驅感染史不同，本研究46.30%的患兒比例稍低，可能與地域有關。除去感染因素，在實際臨床中許多患兒在無明顯誘因下發病，常因體檢發現鏡下血尿或突發肉眼血尿而就診，本組研究中有3例患兒為運動后出現肉眼血尿就診，數量不多，但國內有文獻研究顯示運動也是IgA腎病發病的誘因之一。本研究顯示當患兒發病前有誘因時，蛋白尿程度與病理分級較無明顯誘因者更重，因此，為防止IgA的發生，建議兒童適量運動，增強身體免疫力，秋冬寒冷季節注意保暖預防呼吸道感染，IgA腎病急性期應避免高強度的運動。同時也應做好科普，告知患兒家長腎臟穿刺術的優勢，消除家長顧慮，爭取早發現、早治療，延緩IgA腎病的進展。

IgA腎病的臨床表現較多，其中血尿最為常見，包括肉眼及鏡下血尿[6]。本研究中血尿（包括肉眼血尿和鏡下血尿）和蛋白尿型最多，有45例（41.67%），病理分型以Ⅱ、Ⅲ級為主（93.33%）；其次就是急性腎炎型，有26例（24.07%），病理分型以同樣以Ⅱ、Ⅲ級為主（76.92%），但是Ⅳ級較血尿和蛋白尿型增加；腎病綜合征型24例（22.22%），病理分型以Ⅲ、Ⅳ級為主（87.5%），許多患者因水腫就診，診斷為腎病綜合征后以激素治療后療效不佳，此時應考慮是否為IgA腎病，腎病綜合征型IgA腎病的病理損傷一般較重，常伴有段硬化及新月體形成，預后相對較差，因此早期發現對患兒的預后起關鍵作用；孤立性血尿型12例（11.11%），病理分級相對較輕，以Ⅰ、Ⅱ級為主（83.33%）；孤立性蛋白尿僅1例（0.93%），為大量蛋白尿，病理分級為Ⅳ級，伴有腎小管間質損害合并急性腎損傷，臨床指標提示患兒有腎功能異常，高血壓，經治療后各項指標好轉，這也提示蛋白尿是IgA腎病病理重、預后差的獨立危險因素，與Xie J等[7]研究相似，因此，積極降蛋白是延緩進展，提高預后的重要手段；未見急進型腎炎和慢性腎炎型。

國際上有多種IgA腎病的病理分型標椎，其中Lee分級法一共分為五級，本研究中以Ⅱ、Ⅲ級為主，與趙麗萍等[8]報道一致，其中Ⅱ級25例（23.15%），Ⅲ級62例（57.41%），Ⅳ級12例（11.11%），Ⅰ級8例（7.41%），Ⅴ級僅有1例（0.93%）。12例Ⅳ級患兒中有4例有新月體形成，1例新月體合并腎小球硬化，1例腎臟間質損害，Ⅴ級患兒同時有新月體形成及腎小球硬化，Ⅰ~Ⅲ級中未見新月體或者硬化，Ⅰ級多是輕微腎小球病變，Ⅱ級多是輕度系膜增性病變，Ⅱ級多是局灶增生性病變。目前對于IgA腎病的臨床分型與病理分級之間是否存在相關性還有爭議，本研究通過Kruskal-Wallis H秩和檢驗，發現不同臨床分型的患兒病理分級分布的差異有統計學意義（P＜0.05），與劉小榮等[9]研究結果相似。表明患兒的臨床表現越重，其病理分級越重，預后可能越差，但這并不是絕對的，有的患兒臨床表現輕微，但是病理卻很重，因此對于臨床癥狀較輕的患兒也不能掉以輕心，應盡早行腎臟活檢。對于血尿和蛋白尿與病理分級的關系已有許多研究，目前一致認同血尿程度越深病理等級越重，本研究中血尿程度與病理分級具有相關性（P＜0.05）。蛋白尿程度與病理分級同樣具有相關性，含蛋白尿程度越高，病理分級則越高（P＜0.05），這與於佳煒等[10]的研究一致。蛋白尿是IgA腎病的獨立危險因素，尿蛋白量多，往往提示腎臟損害較嚴重，病初就有大量蛋白尿的患兒往往預后較差[11]。在本研究中唯一1例Lee分級為5級的患兒表現為腎病綜合征型，因此，臨床上遇到以腎病綜合征起病的IgA腎病患兒，我們應予更多重視。

綜上所述，IgA腎病是一種緩慢進展的疾病，是導致終末期腎臟病主要疾病之一。血尿、蛋白尿均是IgA腎病的危險因素，但IgA腎病的危險因素并不局限于這兩個，根據既往國內外的報道，高血壓、腎功能不全、腎小球硬化等多種因素共同影響著IgA腎病的預后。IgA腎病表現多樣，幾乎涵蓋了腎臟所有疾病，只靠臨床表現診斷是不可靠的，且其臨床表現與病理分級有時并不完全一致，因此，早期腎活檢就顯得尤為必要。