血必凈聯合持續床旁血液濾過對嚴重膿毒癥的療效

陳 興 敖 丹

膿毒癥屬全身炎癥反應綜合征，當發展至嚴重膿毒癥時，患者出現組織灌注不足或/和臟器功能障礙，死亡風險增高，治療難度加大。持續床旁血液濾過在臨床中較為常用，對改善嚴重膿毒癥患者病情有一定作用，但部分患者仍難獲得滿意療效。隨著制藥技術不斷發展，多種中藥制劑在危重疾病治療中得到運用，血必凈是一種純中藥注射液，可適用于溫熱類疾病。由于嚴重膿毒癥患者存在嚴重炎癥反應及臟器功能損傷，可引起腦鈉肽（BNP）、正五聚體蛋白-3（PTX-3）、膽堿酯酶（ChE）等生物標志物水平改變，同時對相關標志物進行監測，有利于疾病診斷、病情評估及療效判定。本研究將血必凈與持續床旁血液濾過聯合運用于膿毒癥的臨床治療，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本醫院2019年8月-2022年8月收治的72例嚴重膿毒癥患者納入研究。①納入標準：預計存活時間≥3 d；符合嚴重膿毒癥診斷標準[1]；病歷資料完整；年齡≥18歲；簽署知情同意書。②排除標準：處于哺乳期、妊娠期女性；有臟器移植手術史；合并精神、免疫系統疾病；惡性腫瘤患者；對本研究藥物有過敏史者。72例患者以隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組36例。對照組患者中男20例，女16例；年齡18~90歲，平均年齡（48.85±9.67）歲；原發病：肺部感染18例，血液系統感染4例，腹腔感染6例，泌尿系感染5例，其他3例。觀察組患者中男19例，女17例；年齡20~86歲，平均年齡（47.94±9.33）歲；原發病：肺部感染17例，血液系統感染5例，腹腔感染8例，泌尿系感染4例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法 所有患者均給予抗休克、控制感染、營養支持、機械通氣、液體復蘇、使用血管活性藥物及糾正水電解質紊亂等常規治療。對照組實施持續床旁血液濾過治療：頸內靜脈或股靜脈穿刺，留置單針雙腔血液透析導管，儀器采用Prismafex持續血液凈化系統（德國金寶公司）及M100SET濾過器（德國金寶公司），選擇持續靜脈-靜脈血液濾過模式，持續24 h行床旁血液濾過治療，前稀釋方式給入置換液，置換液流量3000~4000 mL/h，血流量150~200 mL/min，低分子肝素抗凝，根據具體情況更換管道、血濾器，連續治療3d。觀察組在對照組基礎上，加用血必凈（規格：10 mL/支，批準文號：Z20040033），50 mL/次，加入100 mL生理鹽水靜脈滴注，30~40 min內滴畢，2次/d，連續給藥3 d。

1.3 觀察指標 ①病情嚴重程度：采用急性生理學和慢性健康狀況量表（APACHEⅡ）、序貫器官功能衰竭量表（SOFA）對患者治療前、治療72 h后病情嚴重程度予以評估，APACHEII量表共12個項目，理論最高分71分，分值越高，病情越嚴重[2]。SOFA量表共6個項目，總分24分，分值越高，病情越嚴重[3]。②病情轉歸情況：記錄患者機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、ICU住院時間、總住院時間、血常規復常時間、降鈣素原PCT復常時間。③血清BNP、PTX-3、ChE水平：采集治療前、治療72 h后患者空腹肘靜脈血4 mL，置于EDTA抗凝管內，離心后取血清樣本待檢，PTX-3水平采用酶聯免疫吸附試驗法測定，ChE水平采用丁酰硫代膽堿法對測定。另采集治療前、治療72 h后患者空腹肘靜脈血2 mL，置于EDTA抗凝管內，采用化學發光法對BNP水平予以測定。④預后結局：記錄患者治療期間膿毒性休克、新發器官功能障礙發生例數及28 d病死例數。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者病情嚴重程度比較 兩組患者治療前，APACHEⅡ評分、SOFA評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療72 h后，觀察組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同組上述評分治療前、治療72 h后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（）

表1 兩組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 n APACHEⅡ評分 SOFA評分治療前 治療72 h后 治療前 治療72 h后觀察組 3622.08±1.7913.64±1.95a10.62±1.476.74±0.81a對照組 3621.97±1.8515.71±1.92a10.48±1.437.69±0.85a t 0.256 4.539 0.410 4.855 P 0.798 ＜0.01 0.683 ＜0.01

2.2 兩組患者病情轉歸情況比較 觀察組患者機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、ICU住院時間、總住院時間、血常規復常時間、PCT復常時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、ICU住院時間、總住院時間、血常規復常時間、PCT復常時間比較（）

表2 兩組患者機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、ICU住院時間、總住院時間、血常規復常時間、PCT復常時間比較（）

組別 n機械通氣時間(d)血管活性藥物使用時間(d)ICU住院時間(d)總住院時間(d)血常規復常時間(d)PCT復常時間(d)觀察組 36 8.34±0.92 7.62±0.81 11.26±1.71 15.34±2.08 14.52±1.93 13.27±1.78對照組 36 9.15±0.87 8.49±0.93 12.95±1.78 17.15±2.86 15.86±1.97 14.55±1.84 t 3.838 4.233 4.108 3.071 2.915 3.164 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.003 0.005 0.002

2.3 兩組患者的血清BNP、PTX-3、ChE水平比較 治療前，兩組患者血清BNP、PTX-3、ChE水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療72 h后，觀察組患者血清BNP、PTX-3低于對照組，ChE水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同組上述指標治療前、治療72 h后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療72 h后血清BNP、PTX-3、ChE水平比較（）

表3 兩組患者治療前、治療72 h后血清BNP、PTX-3、ChE水平比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 n BNP（pg/mL） PTX-3（ng/mL） ChE（U/L）治療前 治療72 h后 治療前 治療72 h后 治療前 治療72 h后觀察組 36 587.62±74.39 349.51±43.82a 35.22±5.91 17.49±3.12a 3751.72±238.91 4689.75±271.43a對照組 36 589.04±75.16 398.42±47.06a 34.86±6.03 21.36±3.55a 3724.35±251.68 4423.82±269.59a t 0.081 4.564 0.256 4.913 0.473 4.171 P 0.936 ＜0.01 0.799 ＜0.01 0.638 ＜0.01

2.4 兩組患者預后結局比較 觀察組患者膿毒性休克發生率、新發器官功能障礙發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者28 d病死率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者膿毒性休克、新發器官功能障礙發生率及28 d病死率比較 例(%)

3 討 論

血液凈化在嚴重膿毒癥治療中起到清除致病物質、穩定內環境、改善血流動力學等作用[4]。持續床旁血液濾過作為常用血液凈化方式之一，通過連續對流與吸附作用，可將血液中炎性介質、中小分子物質及毒素予以清除，改善內環境紊亂，持續床旁血流濾過符合患者生理狀況，溶質清除率較高，無容量限制，在臨床中應用較廣。但持續床旁血液濾過作用機制單一，難以對大分子、脂溶性物質進行清除，存在一定缺陷。

血必凈是純中藥制劑，由赤芍、當歸、丹參、紅花、川芎精煉制成，具有解毒清瘀功效，在涉及瘀毒互結證的疾病治療中有確切效果。有學者指出，血必凈用于膿毒癥治療，可通過對炎癥因子過度釋放予以抑制，對免疫功能予以調節，改善凝血功能障礙，促進患者病情轉歸，產生良好治療效果[5]。現代藥理學研究發現，赤芍中所含亞油酸乙酯、棕櫚酸乙酯成分具有保肝作用，芍藥苷成分可抑制炎癥因子釋放，赤芍多糖可發揮抗氧化活性，赤芍醇提取物及鞣質有抗內毒素作用[6]；當歸主要化學成分包括苯酞類、多糖類、萜類、揮發油、阿魏酸及黃酮化合物等，有抗炎鎮痛、保護臟器、調節免疫、抗氧化及抑制血小板凝聚等藥理活性[7]；丹參中酚酸類、多糖類化合物可對炎癥因子釋放予以抑制，發揮抗炎作用，丹參丹酚酸B與丹參酮IIA具有抗氧化應激損傷作用[8]；紅花中所含紅花黃色素能擴張血管，并具有抗氧化、抗凝、抗炎等作用[9]。

本研究在持續床旁血液濾過基礎上加用血必凈治療嚴重膿毒癥，結果顯示，觀察組患者治療后APACHEⅡ評分、SOFA評分明顯較同期對照組低，且觀察組患者機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、ICU住院時間、總住院時間、血常規復常時間、PCT復常時間相較于對照組，明顯更短，提示該方案達到增效目的，可以改善患者病情。生物標志物在膿毒癥診斷、病情評估及療效判斷中具有重要價值，探尋更多新型生物標志物，為膿毒癥診治提供指導，一直是臨床研究熱點。PTX-3是由血管內皮細胞與免疫細胞產生的急性期炎癥因子，與C反應蛋白（CRP）具有相似原理，當機體出現感染、炎癥時，其在血液中的表達會出現明顯升高。有學者認為，PTX-3可作為判斷膿毒癥病情程度的炎癥指標[10]。BNP是由心室肌細胞合成、分泌的一種多肽，具有調節血壓及血容量作用，膿毒癥患者BNP水平存在異常[11]，且其血清水平隨病情嚴重程度增加而上升[12]。ChE是一種由肝臟合成、分泌的糖蛋白，嚴重膿毒癥發生后，對肝功能造成損害，導致ChE合成減少，同時，炎癥引起的血管通透性增強，可加快ChE血管外滲速度，最終導致ChE在血清中表達持續下降[13]。本研究顯示，對照組患者治療后上述指標均較治療前有明顯改善，考慮與持續床旁血液濾過能凈化血液，改變血液成分有關，而觀察組患者治療后血清BNP、PTX-3水平明顯較對照組低，ChE水平明顯較對照組高，考慮原因為加用血必凈后，能有效抑制炎癥因子釋放，減少臟器功能損害，從而使嚴重膿毒癥患者相關生物標志物情況得以改善。

本研究還顯示，觀察組患者膿毒性休克、新發器官功能障礙發生率明顯低于對照組，表明血必凈聯合持續床旁血液濾過在遏制病情發展方面有確切效果，觀察組患者28 d病死率略低于對照組，但差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。

綜上所述，嚴重膿毒癥患者接受血必凈聯合持續床旁血液濾過治療，可有效促進病情恢復，調節相關生物標志物水平，改善預后結局，臨床療效確切。