導航護士在CAR-T治療復發難治性淋巴瘤患者中應用效果研究

陳靖嫻,閆星宇,盛智瓊,孫彩霞

1.溫州醫科大學附屬第一醫院,浙江溫州 325000;2.溫州醫科大學護理學院,浙江溫州 325000

B細胞淋巴瘤是一類異質性明顯的血液惡性腫瘤,侵襲性較高[1]。嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor T cells,CAR-T)治療是一種腫瘤特異性的細胞療法,在治療復發和難治B細胞淋巴瘤方面獲得了顯著的療效[2]。CAR-T治療的患者管理是一個涉及護理、康復、營養、醫學的多學科協作過程,注重相關人員的共同參與及協調配合,需要專業人員來承擔以患者為中心的全程管理。目前國內外在CAR-T治療期的患者管理及隨訪跟蹤方面尚未設立相關專科崗位來明確這一過程的職能履行。有研究[3-4]顯示,導航護士承擔著多學科之間的協調溝通職責,服務于疾病的全過程,可幫助患者在癌癥篩查、診斷、治療、隨訪等治療全程中獲得高質量的護理與治療。為了提高CAR-T治療效果,溫州醫科大學附屬第一醫院在CAR-T治療團隊中設立導航護士,以期提高患者的隨訪依從性和治療滿意度,為構建專業化的導航護理模式[5]奠定基礎。

1 CAR-T導航護士崗位的設立

1.1 導航護士準入標準

醫院為提高CAR-T治療護理質量,成立CAR-T治療團隊,由多學科成員組成,包括血液內科醫生2人、血液內科護士長1人、導航護士1人、營養師1人、康復師1人、護理管理者1人、心理咨詢師1人、護理研究生1人。依據美國腫瘤護理協會對導航護士的角色定義[6]和疾病相關知識明確導航護士的準入資質:由注冊護士擔任;具備本科及以上學歷;腫瘤專科護士;主管護師及以上職稱;5年以上三級甲等醫院血液內科工作經驗;有較強的人際交往和溝通能力;良好的語言能力和學習能力;敏捷的思維和高效的工作效率;熟悉基本的醫療保險政策、醫保審核報銷流程;具備CAR-T專科治療和癥狀管理的知識;擁有實施個性化護理計劃的能力。

1.2 導航護士培訓

導航護士是導航護理模式的關鍵人員,目前國內尚無導航護士的規范化培訓制度,因此本團隊借鑒國外導航護士核心能力與指南[7],制定適合導航護士的培訓和教育模式。在確認導航護士資質后,安排經驗豐富、學習過相關導航知識的老師作為其導師,負責監督并把控導航護士的培訓全過程。培訓內容由理論學習與實踐考核組成。理論學習包括:CAR-T基本知識、指南與循證資源;患者整體評估,包括文化、心理社會和經濟障礙的識別;過渡護理期的護理(完成治療、生存護理);溝通、討論和協調能力;醫療保險制度、社會保障制度和藥物管理制度;護理導航相關文獻;導師經驗分享。實踐考核包括角色扮演和應急事件模擬處理。

2 CAR-T導航護士的工作內容

本研究設立的導航護士采用加拿大腫瘤護理提倡的共享/默認導航模式[8],提倡以多學科團隊為核心,賦予導航護士整體協調的權力,監督整個治療過程。導航護士向患者提供信息和支持,并充當患者和醫療團隊之間的紐帶,延續至患者生存和臨終關懷全過程。導航護士的核心能力主要包括護理、溝通、教育和專業角色的協調4個部分[9]。借鑒導航護士核心能力,基于導航護士的角色定義,結合CAR-T相關專家共識、不良反應管理[10-12],通過CAR-T治療團隊討論,得出CAR-T導航護士主要工作任務,包括護理協調、護理溝通、護理教育及護理監督與管理。護理協調:識別患者及家屬的護理障礙,了解患者可用且負擔得起的資源,提出解決障礙的最佳策略;促進和監督護理過渡期的支持性護理計劃;了解患者的經濟狀況,包括社保報銷流程及范圍、保險公司提供的保險范圍和支付模式以及支持患者醫療需求的資源;癥狀管理;安寧療護。護理溝通:與患者及家屬建立良好關系;與醫生、醫療機構、其他醫療保健提供者和社區合作,促進患者與多學科團隊之間的溝通。護理教育:提供患者及家屬所需的知識、技能;獲取或開發患者循證教育材料;促進患者自我決策;加強對團隊及其他護理人員的教育。護理監督與管理:跟蹤和監控相關指標;記錄并交流整個護理過程中的導航活動和患者結果;定期隨訪,確保在整個護理過程中患者得到及時和適當的護理;定期質量控制,召開質量分析大會并總結經驗。

3 效果評價

3.1 評價指標

3.1.1并發癥發生情況

在患者CAR-T治療過程中,根據患者具體情況并結合CAR-T不良反應相關指南評估患者發生并發癥的次數,包括并發癥發生類型和嚴重程度。同種并發癥發生類型發生多次均計為1例。

3.1.2按時隨訪率

按時隨訪率指患者出院后按時隨訪的頻率。每例患者的按時隨訪率=在生存期實際隨訪的次數/應該隨訪的次數×100%,由導航護士在患者隨訪當天進行核實,觀察時間從患者出院至末次隨訪時間2021年6月(或末次隨訪時間為患者在2021年6月前死亡的時間)。

3.1.3實驗室指標監測率

在患者CAR-T輸注期特別關注患者各項生命體征及實驗室指標。在CAR-T輸注期21 d內常規第1、3、7天監測各項指標,導航護士負責監督這一過程,每周日進行總核查和監督。

3.1.4滿意度

3.1.4.1 患者滿意度

采用醫院統一的滿意度量表對出院后患者進行評估,量表包括護士工作能力滿意度、護士溝通能力滿意度和患者就醫滿意度3個條目。每個條目滿意度得分為1～5分,分別為“非常不滿意”“不滿意”“滿意”“基本滿意”“非常滿意”,分數越高滿意度越高。導航護士在患者出院前使用統一指導語進行解釋并指導患者填寫。

3.1.4.2 醫護人員對導航護士的滿意度

由CAR-T治療團隊的成員對導航護士進行評價,評價時間為患者出院前。滿意度=選擇“非常滿意”與“滿意”的人數/接受調查的總人數。

3.2 結果

3.2.1CAR-T治療患者一般資料

本研究收集2019年1月至2021年3月在浙江省某三級甲等醫院進行CAR-T治療的患者16例。其中,男11例、女5例;年齡29～70歲,平均年齡(47.94±11.95)歲;彌漫大B細胞淋巴瘤11例,套細胞淋巴瘤2例,濾泡性淋巴瘤2例,邊緣區B細胞淋巴瘤1例;患者均符合美國癌癥網絡的難治或復發標準[13],其中原發難治9例,一次復發4例,2次復發2例,3次復發1例,平均住院時間(16.17±4.93)d。

3.2.2并發癥發生情況及轉歸

導航護士參與16例淋巴瘤患者的CAR-T治療過程,患者并發癥發生情況見表1。12例患者出現細胞因子釋放綜合征,發生率為75.00%,其中1～2級[14]發生率為62.50%(10/16)。發熱為細胞因子釋放綜合征最常見的臨床表現,11例患者發生不同程度的體溫升高,但經過對癥處理后癥狀好轉。CAR-T相關的腦病綜合征發生率為12.50%,主要表現為頭痛、頭暈等。除1例患者因嚴重的細胞因子釋放綜合征而致的腦病死亡外,其余患者在治療后其不良反應相關癥狀明顯好轉,均順利結束治療。截至2021年6月末次隨訪,1例治療期間死亡、7例患者在隨訪期間死亡。

表1 患者并發癥發生情況(n=16)

3.2.3按時隨訪率

15例患者在出院后均完成1個月內每周隨訪;13例患者完成6個月內每月隨訪,2例患者在6個月隨訪中死亡;8例完成18個月內每3個月隨訪、18個月后可每6個月隨訪,5例患者在末次隨訪中死亡。每例患者的按時隨訪率為100%。

3.2.4實驗室非常規事件發生情況

在對患者CAR-T治療過程的指標監測中,僅發生2例不良事件,均為標本漏監測,1例為交班內容不完整導致漏監測1次、1例則為標本溶血導致漏監測1次。

3.2.5滿意度

3.2.5.1 患者滿意度

15例患者滿意度,護士工作能力滿意度為(4.81±0.54)分、溝通能力滿意度為(4.88±0.34)分、患者就醫滿意度為(4.94±0.25)分。表明患者對導航護士滿意度較高,導航需求基本被滿足。

3.2.5.2 醫護人員對導航護士的滿意度

本研究中調查的醫護人員(8人)對導航護士的滿意度為100%,均表示導航護士對工作流程改進、協調多方合作起了顯著作用。同時,對導航護士進行訪談,結果顯示該崗位以其科學性切身實地地幫助患者及其家庭,促進了自身專業發展,增強了職業認同度和自豪感。

4 體會

4.1 導航護士可提高CAR-T治療患者隨訪就診率

B細胞淋巴瘤在經過傳統的抗腫瘤治療后往往存在復發、難治的結局。CAR-T作為復發難治性淋巴瘤患者的有效治療方式,可能治愈30%～40%的復發難治淋巴瘤患者,近年來開展數量顯著增加,但也存在護理人員經驗不足等問題[15-16]。本研究中截至2021年末次隨訪,每例患者的按時隨訪率高達100%,1例治療期間死亡、7例患者隨訪期間死亡,近一半的患者尚生存,細胞因子釋放綜合征發生率為75.00%,其中1～2級發生率為62.50%,低于Locke等[17]臨床試驗結果,證明導航護士可以有效監控并預警患者的不良反應,提高患者治療舒適度和隨訪依從性。CAR-T治療使B細胞淋巴瘤的患者生存時間有了明顯延長,導航護士是全程導航的重要領航人,設立CAR-T治療的導航護士,可以及時評估患者的需求和障礙因素,滿足患者在治療期間存在的心理、信息、情感和社會需求,減少并發癥發生率,引導患者在治療期間更好進行自我決策,及時獲得優質護理和情感支持。

4.2 導航護士能夠提高患者及醫務人員和自身滿意度

本研究中,患者對于導航護士的滿意度較高,表明導航護士能為患者提供持續性照護,幫助患者克服障礙,獲得高質量護理服務,與Baik等[18]和Friedman等[19]的研究結果相似,可以提高患者治療依從性和滿意度。對于導航護士而言,該崗位具有多重挑戰,通過對緊急事件的處理和多方之間的協調,鍛煉了自我的溝通能力和合作意識,扎實了專業知識儲備,沈鳴雁等[20]的互聯網醫院導航護理崗位研究也得出一致結果。導航護士崗位促進了其自身專業發展,提升了職業自豪感,并對今后研究方向有了清晰規劃。本研究CAR-T治療團隊醫務人員也認為導航護士以其專業的理論知識和良好的溝通能力可以作為多方協調的橋梁,促進了護理的連續性,幫助改進流程,更好地引導患者需求,促進了治療更順利開展。

4.3 CAR-T導航護士的發展和認證有待完善

隨著導航護士的發展,導航護士在腫瘤領域[21]、加速康復外科領域[3]、艾滋病[22]等具有復雜需求的慢性病等領域快速發展,作為一種新穎的通過減少或消除患者障礙因素來促進康復的護理策略,可以減少經濟成本,提高患者滿意度,促進患者心身整體康復。CAR-T是近年來發展迅速的一種先進的細胞免疫治療技術,但CAR-T治療的護理模式、工作內容、專業知識點與常規護理存在較大差異,對護士的職業要求更高,且CAR-T導航護士的發展仍處于初步階段。在CAR-T治療全程中設立導航護士具有現實意義,本研究在借鑒國外導航指南的基礎下對于CAR-T導航護士的準入標準和工作內容進行了初步的探索。隨著導航護士的深入發展,應從我國國情出發,借鑒國外導航護士的構建方案,結合本土化的患者就醫需求,明確導航護士的工作職責、培訓和評價指標,設立符合我國國情的導航護士模式。