低溫清創聯合VSD治療造血干細胞移植術后背癰患者的護理

邱燕飛,毛小培,姚斌蓮

浙江中醫藥大學附屬第一醫院/浙江省中醫院,浙江杭州 310006

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT))是目前有望徹底治愈惡性血液疾病的有效手段[1],但移植后免疫抑制劑的使用,患者會出現皮膚感染、肺部感染等并發癥。一項前瞻性研究[2]顯示,造血干細胞移植后并發皮膚感染的發生率為32%。背癰是由多個毛囊及周圍組織細菌感染而引起的一種化膿性皮膚病,嚴重的感染可危及患者生命[3]。背癰的治療需要頻繁換藥、清創,治療難度高、周期長。低溫清創是將物理低溫作用于機體,具有止痛、降溫、止血、減輕炎性水腫等作用[4]。2021年8月,浙江中醫藥大學附屬第一醫院血液科收治1例異基因造血干細胞移植術后血小板低下并發背癰的患者,經過多次低溫清創沖洗,聯合負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)、營養干預等綜合性支持治療及護理,患者創面痊愈出院,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,女,55歲。2019年12月13日因“頭暈乏力伴牙齦出血2 d”于浙江中醫藥大學附屬第一醫院血液科就診收治入院。入院后完善骨髓穿刺及活檢等相關檢查,診斷為骨髓增生異常綜合征。2020年3-5月,患者行阿扎胞苷化療,治療無效,于6月22日行異基因造血干細胞移植術,過程順利,造血功能恢復后正常出院,期間規律復查診治。2021年8月2日,患者因“軀干皮膚感染”再次入院。查體:體溫 37.6℃,脈搏125次/min,呼吸18次/min,血壓118/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室檢查:白細胞28.8×109/L,血紅蛋白110 g/L,血小板計數82×109/L,超敏C反應蛋白206.44 mg/L,白蛋白28.2 g/L,降鈣素原0.071 μg/L。患者左側腰背部有面積約10 cm×12 cm腫物,色紅,皮膚溫度高,且皮膚有3 cm×5 cm破損創面,基底不可見,有臭味,滲出液為白色膿性分泌物,疼痛數字分級評分法(Numerical Rating Scale,NRS)評分3分。

1.2 治療與轉歸

外科、皮膚科、傷口專業組多團隊會診,對患者進行全面評估。由于患者目前血小板低,清創后有出血不止風險,故采取低溫清創治療。膿液行細菌培養加藥物敏感試驗,選用敏感抗生素行全身抗感染治療。8月2日第一次清創后可見7 cm×9 cm×3 cm創面,基底40%紅色組織、60%黃色組織,黃色透明滲液、量大(≥10 mL/d),8月3日加用VSD持續負壓吸引治療。8月10日,第二次清創換藥,創面縮小為4 cm×5 cm×1 cm,基底80%紅色組織,20%黃色組織,黃色透明滲液、量中等(5～10 mL/d)。8月17日,第三次清創換藥,創面縮小為2 cm×2 cm×0.5 cm,已顯效,基底100%紅色組織,無滲液。8月24日,患者創面痊愈出院。

2 護理

2.1 正確進行傷口評估

對傷口進行準確的評估是治療的前提,傷口評估包括傷口局部評估和全身評估。每次清創換藥時,傷口造口專科護士使用傷口評估三角對患者進行準確評估,評估內容包括傷口大小、傷口周圍皮膚、滲液量等,并拍照留存;全身評估包括患者的營養狀態、全身用藥、疼痛感受等。該患者癰位于左側腰背部,面積約10 cm×12 cm,色紅,皮膚溫度高,且皮膚有3 cm×5 cm破損創面,基底不可見,有臭味,滲出液為白色膿性分泌物,NRS評分3分。同時,患者體型偏瘦,體重指數為19 kg/m2,血生化檢驗結果示白蛋白28.2 g/L,醫囑予抗感染、營養補液等對癥處理。

2.2 清創前準備

外科清創是治療背癰的有效手段,但如有出血傾向、免疫功能低下的患者,外科清創風險極大,且低溫沖洗可能引起患者血壓增高、心率加快。本例患者體弱,移植期經歷大劑量化療,心臟不良反應大,因此予床旁心電監護,備好急救藥物;同時患者血小板低下,清創時有出血風險,予備好局部止血藥物及敷料,如凝血酶凍干粉、明膠海綿等。清創前,醫護團隊向患者及家屬介紹清創過程及注意事項,取得患者配和。

2.3 低溫清創過程管理

患者取右側臥位,將一次性大號醫療垃圾袋開口端半鋪半包于患者腰背部,用5%聚維酮碘棉球消毒創面,將500 mL的4℃等滲鹽水連接輸液器,脫開輸液針頭與針座,連接16號注射器針頭,勻速緩慢沖洗創面2 min。外科醫生用無菌刀片“十”字切開皮膚,無菌紗布擠壓排膿,更換無菌刀片,切除創面及創緣壞死組織,后予4℃等滲鹽水渦流式沖洗創面5 min,無菌紗布按壓止血。4℃等滲鹽水能降低局部組織溫度,從而有利于血管收縮,使血液黏滯度增加,促進血小板的聚集,達到止血的目的,同時4℃等滲鹽水也能夠抑制活性氧生成,繼而減少出血[5]。治療過程中護理人員加強與患者溝通交流,及時詢問患者感受,嚴密觀察患者心率、血壓變化,同時根據患者的主訴,調整沖洗的速度。本例患者低溫清創3次,過程順利,配和良好,生命體征平穩。

2.4 動態調節VSD負壓值預防創面出血

手術清創能快速徹底地清理傷口、去除壞死組織,但創面周圍的正常組織也會受到影響而并發出血。本例患者血小板低,出血風險增加。每次清創時嚴密觀察創面出血量,控制創面低溫沖洗時間。術后使用VSD期間,采取動態調節負壓值管理,對于有出血風險的患者,初始負壓值可設定在-100～-75 mmHg[6]。本例患者在外科醫生溝通后采取動態調節負壓管理。第1周采用持續負壓吸引模式,壓力控制-100 mmHg,同時嚴密觀察創面的出血情況。如引流液呈現鮮紅色血液,1 h引流量>100 mL,提示存在創面出血,立即報告醫生,暫停引流,加壓止血,必要時使用止血藥,如≤100 mL,繼續嚴密觀察創面出血情況,必要時適當降低壓力值;第2周出血風險降低,仍然采用持續吸引模式,壓力控制在-150 mmHg[7];第3周時,滲液不明顯,創面紅潤,可見肉芽組織生長,采用間歇吸引模式,每使用5 min間隔停2 min,壓力控制在-125 mmHg,促進肉芽生長[8]。本例患者第一次清創時出血量約為10 mL,第2次出血量約5 mL,VSD期間創面未發生出血。

2.5 控制感染預防膿毒癥

本例患者長期使用免疫抑制劑,免疫功能低下,傷口感染極易引起膿毒癥,甚至導致死亡。因此,控制感染至關重點。安排患者入住有等離子體空氣消毒機病房,在人機共存的條件下,連續不斷地進行空氣消毒;清創時嚴格無菌操作,醫護合作,相互監督;VSD期間保持創面密閉性,可有效降低感染發生率,同時密切觀察引流液的顏色、氣味、引流量,關注創面周圍皮膚顏色及溫度變化;行創面細菌培養,合理使用抗生素。本例患者第一次清創時膿液分泌物細菌培養出金黃色葡萄球菌,根據藥敏試驗,遵醫囑予利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg 每12 h靜脈滴注1次,按時準確給藥;嚴密觀察患者生命體征,詢問患者有無心慌、氣促等不適,關注患者意識變化,早期識別膿毒癥;本例患者平日衛生習慣不良,住院期間責任護士做好患者口腔、會陰、肛周護理,宣教日常衛生保健知識。該患者治療期間體溫正常,感染得到控制,未發生膿毒癥。

2.6 做好疼痛管理

傷口疼痛是手術清創常見并發癥,研究[9]表明低溫沖洗可有效減輕患者疼痛。本例患者采用NRS進行疼痛評價,第一次清創前,予低溫沖洗2 min,清創時患者疼痛評分3分,加用2%鹽酸利多卡因噴霧劑噴灑創面,疼痛評分降至1分;第二、第三次清創時,延長清創前低溫沖洗時間至5 min,清創時患者疼痛評分均為1分,能耐受。

2.7 營養支持促進創面愈合

患者移植術后,白蛋白為28.2 g/L ,營養風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)評分為5分,存在營養不良,而營養不良對細胞增生分化存在影響,延遲創面愈合。針對患者低蛋白血癥,遵醫囑輸注白蛋白12.5 g/d,持續5 d,定期監測白蛋白指標。在營養科醫生指導下,給予飲食宣教結合口服腸內營養粉的營養支持方案,在遵循干凈、新鮮、衛生的飲食原則下,鼓勵患者多進食高熱量、高維生素和易消化的食物。該患者出院時白蛋白升至42 g/L。

3 小結

癰起病急,發展快,感染得不到控制,會危及患者生命。清創手術是治療癰的主要手段,但清創手術有出血、疼痛等并發癥,血小板低下患者更有出血不止風險。本例患者采取低溫清創聯合動態調節負壓值的VSD治療背癰安全有效。護理重點為重視傷口準確評估,做好清創前準備,加強術中管理,預防創面出血、控制感染,加強營養支持等。