患者報告結局在成人癌性疼痛中的應用和研究進展

葉晨曦,張華芳

浙江大學醫學院附屬第四醫院,浙江義烏 322000

全球患癌人數迅速增長,癌癥成為21世紀導致全球死亡的主要原因,也是阻礙各國預期壽命提高的主要因素[1]。據國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer,IARC)數據估計,2020年全球新發癌癥病例超過1 900萬,其中23.7%發生在中國[2]。疼痛是癌癥患者的普遍癥狀,也是重要癥狀之一,可發生于癌癥的各個階段,其中38%的患者報告了中度至重度疼痛[3-4]?；颊邎蟾娼Y局(patient-reported outcomes,PROs)是直接從患者處收集的關于其健康狀況的結果數據[5]。準確、全面地收集和評估患者報告結局數據,可更好地管理癌性疼痛,提高患者的治療依從性、滿意度和生活質量,有效延長患者的生存期[6-7]。本文就患者報告結局在成人癌性疼痛中的應用及研究進行綜述,以期為相關臨床實踐及研究提供參考。

1 概述

廣義的患者報告結局是指患者在經歷疾病和與衛生系統接觸后對其生活質量、日常功能和癥狀嚴重程度的自我報告評估[8]。美國食品藥品監督管理局將其定義為:沒有其他人的解釋,直接來自患者的有關其健康狀態任何方面的信息,內容包括疾病體驗及對日常生活和社會功能的影響;癥狀頻率、嚴重程度;患者滿意度;患者依從性和健康相關生活質量[9]。患者報告結局是對患者疾病進程中的問題和需求進行系統、全面評估的有效方法,可以幫助避免因臨床經驗等偏頗而忽略了病情的整體和早期判斷[10],可由患者口述、討論、質性訪談、日記、問卷調查等途徑獲得。

2 癌性疼痛患者報告結局測量工具

患者口述、討論、質性訪談、日記方式獲取患者報告結局相對較為主觀,而遵循方法學開發并經過信效度檢驗的問卷則能相對更準確評估患者存在的問題。目前針對癌性疼痛的患者報告結局測量工具主要包括測量患者的疼痛體驗、疼痛對日常生活的影響及進行用藥行為監測,量化疼痛的同時評估疼痛對癌癥患者生活質量的影響等。

2.1 普適性患者報告結局測量工具

癌性疼痛是一種復雜的多維體驗,完整的癌性疼痛評估需包括疼痛強度及其對患者情緒、日常生活等影響。常用的癌性疼痛普適性患者報告結局測量工具有數字分級評分法(Numerical Rating Scale, NRS)以及歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30, EORTC QLQ-C30)、安德森癥狀評估量表(M.D Anderson Symptom Inventory,MDASI)和歐洲五維度健康量表(EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire,EQ-5D)等,測量疼痛對患者生活質量的影響[11-13]。EORTC QLQ-C30由歐洲癌癥研究與治療組織開發,其更多關注患者的生活、情緒及社會功能。MDASI則用于評估患者在過去24 h內疼痛、乏力、睡眠等13大核心癥狀嚴重程度,及其對日常活動的干擾。EQ-5D由歐洲生活質量學會主導開發,包括活動能力、自我保健、日?；顒印⑻弁?不適和焦慮/抑郁5個維度,評估患者總體健康狀況,更多關注生活自理能力和焦慮情緒。以上患者報告結局測量工具在肺癌、卵巢癌、乳腺癌等實體腫瘤患者中得到應用證實,但缺乏與患者需求相匹配的互動模式,因此,獲取患者報告結局后,系統、有效地提供以功能導向的護理是未來的研究方向。作為癌性疼痛治療的主要藥物,阿片類藥物因其存在濫用風險,獲取患者的用藥情況對于管理阿片類藥物濫用和誤用有重要意義。針對癌性疼痛治療的主要藥物常用的患者報告結局測量工具包括:疼痛患者篩查及阿片類藥物應用評估量表(Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain,SOAPP)、阿片類藥物風險評估工具(Opioid Risk Tool,ORT)、當前阿片類藥物誤用評估(Current Opioid Misuse Measure,COMM)等[14-16]。SOAPP、ORT用于開始阿片類藥物治療前的一般風險評估,COMM則用于確定正在接受長期阿片藥物治療的患者是否表現出與濫用相關的異常行為。以上測量工具仍需進一步研究評估其在癌性疼痛患者中的有效性。

2.2 特異性患者報告結局測量工具

癌性疼痛患者的特異性患者報告結局測量工具較少,應用較多的是由美國威斯康星大學醫院癌癥照顧癥狀評估合作中心的疼痛研究小組研發的簡明疼痛評估量表(Brief Pain Inventory,BPI)[17],測量患者過去24 h內的疼痛強度、疼痛緩解情況及疼痛對日常生活和工作的干擾,其被推薦用于癌性疼痛患者的疼痛全面評估[18]?；颊邎蟾娼Y局測量信息系統在成人領域開發了5個癌癥人群專用患者報告結局測量工具,包括焦慮、抑郁、疲乏、疼痛干擾和生理功能,以Likert 5級法評估過去7 d內的焦慮、抑郁、疲乏的具體表現及其嚴重程度,以及疼痛對患者心理、生活質量和日常工作生活的影響。有研究[19]探索其作為癌癥患者生存率和再入院率的預測因素。目前特異性癌性疼痛患者報告結局的評估主要基于經典測試理論的傳統靜態問卷,全面細致評估癌性疼痛程度及其影響的同時要考慮到患者的測量負擔,今后可研究開發支持計算機自適應測試(computerized adaptive testing)的特異性患者報告結局測量工具,使得測量更加動態和靈活。

3 患者報告結局在成人癌性疼痛患者中的應用

3.1 進行癥狀評估與管理

基于循證指南進行常規評估可以提高癌性疼痛護理質量,而疼痛及其對患者精神、社會生活等影響的主觀性使測量患者報告結局成為臨床信息的最佳來源。Hoang等[12]利用MDASI評估肺癌患者疼痛、止痛藥物使用和健康相關生活質量,發現中重度疼痛患者中有1/3未使用止痛藥,與沒有服用止痛藥的患者相比,服用阿片類藥物的患者疼痛、疲乏和惡心/嘔吐得分更高,以此建議在癌癥治療開始時進行癥狀評估并針對癥狀負擔較高的患者進行病因評估,以便早期治療干預。癥狀管理是臨床護理的基礎,尤其對于癌癥患者,基于患者報告結局的癥狀管理越來越被視為以患者為中心照護的最佳模式。Basch等[6]利用EQ-5D對癌癥患者標準化收集癥狀信息,發現基于患者報告結局的主動癥狀監測可以改善癥狀管理,有助于降低再住院率,提高患者整體生存質量,延長生存時間,從而為癌癥幸存者帶來生存益處。Dai等[20]為肺癌圍手術期患者制定了一個基于患者報告結局的癥狀監測方案,當患者報告的目標癥狀(疼痛、咳嗽、疲勞、睡眠障礙和呼吸急促)評分達到預設閾值(評分≥4分)時,干預組將實施基于患者報告結局的癥狀管理方案。Howell等[21]在加拿大安大略省的14個區域癌癥中心發起了一項改善患者體驗和健康結果的質量協作改進項目,將患者報告結局整合到工作流程中,并總結了實施患者報告結局的關鍵策略,以個體化管理患者的疼痛、疲乏和情緒問題。由此可見,患者報告結局可以及早、全面評估患者存在的問題,有助于實現更優的患者管理與健康結局。

3.2 篩查和監測異常藥物行為

美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2019版成人癌性疼痛臨床實踐指南已經推薦阿片類藥物可用于輕度癌性疼痛的治療[22]。所有阿片類藥物均存在不同程度的濫用風險[23],由于部分臨床醫生缺乏藥物濫用的相關培訓,且對患者控制藥物成癮性缺乏信心,導致癌性疼痛患者阿片類藥物濫用風險被忽視或者鎮痛治療不足[24]。因此對阿片類藥物濫用和誤用的篩查與監測很有必要。篩查與監測目的是識別濫用或誤用高風險者,并根據需要調整鎮痛治療方案,來規避嚴重不良反應[25]。紀念斯隆-凱特琳癌癥中心的疼痛門診進行的一項前瞻性隊列研究使用COMM評估患者的服藥情況,結果提示,在考慮影響疼痛管理因素中需考慮阿片類藥物的使用必要性與藥物劑量[26]。目前我國暫無從患者角度探討阿片類藥物應用情況的研究,鑒于癌性疼痛患者需長期使用阿片類藥物,今后可以利用以上工具從患者角度進行阿片類藥物用藥情況評估,以便及時發現相關問題并采用相應干預,確保安全用藥。

3.3 評價醫護人員跨專業教育的有效性

臨床醫護人員的癌性疼痛評估能力、疼痛評估工具選擇、將疼痛評估結果整合到臨床實踐中的能力、溝通能力等均會影響患者的疼痛結局[25]。Phillips等[27]在一項針對從事癌癥姑息治療醫護人員的跨專業教育干預隨機對照研究方案中,將患者報告的疼痛作為主要結局指標,以評價教育方案能否提高醫護人員有效篩查和全面評估患者癌性疼痛的能力。Luckett等[28]在一項停止癌性疼痛的隨機對照試驗中,通過讓不同科臨床醫生在線學習癌性疼痛教育課程來彌補臨床醫生的疼痛管理缺陷,并以NRS的疼痛減輕情況評價該項目的有效性,同時將EORTC QLQ-C30作為評估該方案的經濟效應指標之一。與以疼痛管理知識和態度作為結局評價的方法不同,利用患者報告結局評價教育培訓的有效性,有助于在臨床環境中證實醫護人員的臨床技能,實現基于臨床能力的醫學教育。

3.4 納入癌性疼痛護理績效評價

傳統的護理績效評估以患者滿意度測量為主,通過詢問患者和家屬對護理、醫療過程的經歷獲得患者對醫療護理服務的體驗,往往不包括患者的癥狀、功能或健康狀況。隨著醫療政策的改變,如美國轉向強調健康結果的替代支付模式、國內推行基于診斷相關分類(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付,基于患者感覺和功能(患者報告結局)的護理績效評價將是績效評價的重要補充。Stover等[29]通過系統評價,從患者、護理人員、臨床醫生和醫療保健管理人員角度,評估患者報告結局是否可以用于評價不同機構癌性疼痛護理的工作質量,并建議將心理社會護理和癥狀管理作為高質量護理的關鍵部分。同時通過對患者、護理人員、臨床醫生、管理人員等利益相關者的質性訪談確定了基于患者報告結局的護理績效評價優先癥狀及需考慮的風險調整因素,并在美國6個癌癥中心進行了可行性測試,評估了患者報告結局測量工具評價護理質量的潛力[30]?；诨颊邎蟾娼Y局的護理績效評價為醫療護理改革提供了新的視角,但是,目前支持在醫療保健環境中使用患者報告結局的數據收集方法尚不完善,需要謹慎選擇相關領域患者報告結局,并思考如何將其與醫療保健系統結合,從而最大化地獲取可解釋、有意義、可操作的基于患者報告結局的護理績效測量方法。

4 應用中值得思考的問題

患者報告結局測量是從“以疾病為中心”向“以患者為中心”護理轉變的重要組成部分,盡管患者報告結局對于優化癌性疼痛患者管理、提高護理質量等方面的價值是明確的,但目前仍有許多問題值得思考。

4.1 癌性疼痛患者報告結局測量工具有待完善

Catt等[10]系統評價了癌癥患者健康相關生活質量的患者報告結局測量工具,發現沒有一個測量工具能夠完全反映疼痛對患者“社會影響”的復雜性?；颊邎蟾娼Y局測量工具的開發需要經歷患者質性研究、文獻回顧、專家咨詢等步驟,并且需要足夠大的樣本量驗證其信效度、可行性等,目前很少有患者報告結局測量工具能滿足這些要求[31]。普適性患者報告結局測量工具存在無法全面評估癌性疼痛多維性等問題,而特異性的患者報告結局測量工具沒有考慮不同國家和地區間文化多樣性對疼痛和疾病看法的影響。因此,研發并驗證適合我國本土文化的癌性疼痛患者報告結局測量工具很有必要。

4.2 醫護人員對患者報告結局的知識和應用技能有待提高

雖然越來越多的研究將患者報告結局應用于癌性疼痛患者癥狀評估,但大部分醫護人員沒有經過專業的培訓,這將導致醫護人員缺乏對患者報告結局測量工具的使用及收集到患者報告結局的解釋能力。有研究[21]發現,臨床醫護人員存在認為收集患者報告結局延長了就診時間、患者報告結局對于已經進行的全面評估來說是多余的等認識。提示醫護人員對患者報告結局的意義認識不足,因此只有提高醫護人員對患者報告結局測量工具的認識、科學使用等能力,才能獲得高質量的數據,從而為臨床決策提供更高等級的證據支持。

4.3 醫護人員對癌性疼痛患者的健康教育亟需重視

癌性疼痛患者存在不愿意準確報告疼痛、認為癌性疼痛無法治療、存在“疼痛是不可避免”的誤解,同時對癌性疼痛存在宿命論的看法。因此,醫護人員需要重視癌性疼痛患者的患者報告結局測量方面健康教育。但由于基于患者報告結局測量的癌性疼痛患者管理依賴于患者通過測量工具進行自我監測并將其報告給醫護人員[32],所以醫護人員應指導患者如何使用患者報告結局進行癥狀監測和自我管理,鼓勵患者使用患者報告結局與醫生進行溝通,使得醫生為患者提供有效的改善措施,從而緩解患者疼痛程度及提高其生活質量。

4.4 患者報告負擔問題需要充分考慮

一項質性研究表明,患者認為目前臨床缺乏高質量、高效的患者報告結局測量表或調查表,也因此容易覺得量表測量意義不大、負擔較重、疲于應付[33]。另外,國外學者利用患者教育資料評價工具等評價了45個癌性疼痛常用患者報告結局測量工具的可讀性和可理解性,發現超過一半的患者報告結局測量工具未做到用通俗易懂的語言表述,健康素養較低的人可能難以準確理解和完成[34]。所以科學的測量同時應考慮患者的測量負擔,才能真正實現患者報告結局以患者為中心的意義。

5 結語

目前國內外學者已經關注到患者報告結局在改善癌性疼痛管理中的作用,通過將患者報告結局整合到癌性疼痛患者癥狀監測及干預管理中,促進了患者參與決策、改善了患者體驗以及對醫療服務的滿意度,同時也為相關醫療政策制定提供了依據。雖然相關研究取得了一定效果,但目前仍然存在測量工具不完善、醫護人員應用知識缺乏、患者存在認知偏差等問題。我國學者可以在借鑒國外研究的基礎上開發適合我國文化的癌性疼痛患者報告結局測量工具,探索合適的癌性疼痛患者管理方案,同時做好醫護人員及患者相關知識教育,以期為更好地管理癌性疼痛患者帶來福音。