甲狀腺功能減退合并血脂異常患者行雙重濾過血漿置換的護理

陳 輝,章華芬,施潔琴

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

甲狀腺功能減退是血脂異常的常見誘因,當甲狀腺功能減退合并血脂異常時,如果不得到及時糾正,易并發動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclertic cardiovascular disease,ASCVD)[1]。據統計,ASCVD在心血管疾病死亡和總死亡中的占比分別從1990年時的40%和11%上升到2016年的61%和25%[2]。血脂異常的標準治療包括藥物降脂和飲食控制,但單靠藥物治療與飲食控制較難取得理想效果[3]。甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)是由甲狀腺浸潤淋巴細胞所產生,有研究[4]顯示,TPO-Ab增高可能會導致冠心病的發病風險升高,但目前臨床上鮮有藥物可特異性降低TPO-Ab水平。雙重濾過血漿置換(double filtration plasmapheresis,DFPP)作為一種新型的血液凈化技術,是將患者血液經過特殊裝置分離出含致病性的大分子物質予丟棄,白蛋白等有益物質與血細胞一起回輸體內,可安全、迅速地清除致病物質,特別是在清除血脂和致病性抗體兩個領域,已經取得了優異的成績[3,5-7]。2021年1月,浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科收治1例甲狀腺功能減退合并血脂異常患者,行DFPP治療后,效果良好。現報告如下。

1 病例簡介

患者,女,58歲,既往有高血壓病史18年,服用阿利沙坦酯240 mg/d;有亞急性甲狀腺炎5年,甲狀腺功能減退2年,服用左甲狀腺素鈉75 μg/d;血脂異常1年,曾服用他汀類藥物降血脂,肝功能異常后停藥。2021年1月20日,患者出現頭暈、乏力、畏寒癥狀,伴惡心嘔吐2次,嘔吐物為少量黏液,未及時就醫。1月21日至26日患者癥狀持續加重,于27日在浙江大學醫學院附屬第一醫院門診就診,因“血脂異常”收治入院。入院后查體:意識清,對答切題,定向力、計算力正常,臀部有皮疹樣黃斑瘤,主訴有頭暈、乏力、畏寒、胃納差,體重59 kg,身高153 cm,BMI為25.2 kg/m2,體溫36.8℃,脈搏60～70次/min,血壓120～140/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸12～20次/min;實驗室檢查:血清膽固醇12.66 mmol/L、甘油三酯13.50 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇8.31 mmol/L,TPO-Ab 35.40 IU/mL,促甲狀腺激素4.60 mIU/L。醫囑予一級護理,每天1次阿利沙坦酯240 mg和左甲狀腺素鈉75 μg口服。1月28日,患者至人工肝治療室行DFPP治療,總治療時長3.5 h,治療過程中發生低血壓反應,血壓最低58/34 mmHg,心率53～60次/min,主訴腰背部酸脹,感惡心,嘔吐出胃內容物約50 mL,予復方氯化鈉500 mL補液擴容、重酒石酸間羥胺注射液20 mg+多巴胺注射液40 mg加入等滲鹽水至50 mL,8 mL/h微泵維持,維持6 min后患者血壓升至103/67 mmHg,繼續治療直至達到目標血漿處理量。1月29日患者臨床癥狀得到改善,無頭暈、乏力、畏寒主訴,血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均下降至正常范圍,TPO-Ab 11.91 IU/mL,下降66.4%,予以出院。1個月后隨訪,患者無頭暈、畏寒,乏力緩解,反應靈敏,每餐進食約200 g普食。

2 DFPP治療的護理

2.1 治療前護理

2.1.1病情的評估與治療量的預估

精準把控患者的病情及病史是DFPP治療的基礎。治療前護士評估患者的現病史和既往史,無變態反應史,基礎心率和基礎血壓平穩;重點評估實驗室檢查指標,凝血酶原時間9.7 s、國際標準化比值0.97、D-二聚體<170 μg/L,血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、TPO-Ab均處于異常水平,促甲狀腺激素處于正常范圍內,血紅蛋白144 g/L,血小板240×109/L, 紅細胞比容42%,白蛋白40.2 g/L,大便隱血試驗陰性。根據患者病情及實驗室檢查指標,按DFPP治療血漿處理量的預估公式:全身血漿量(L)=0.07×體重(BW)×(1-紅細胞比容)[8],計算該患者全身血漿量約為2 400 mL,處理血漿總量的1.5倍,即分離出血漿3 600 mL,廢棄處理血漿量的10%,即360 mL。考慮到患者血清白蛋白水平處于正常范圍內,選擇5%人血白蛋白200 mL作為補液。

2.1.2個體化的耗材選擇

對血漿分離技術進行優化組合,制定出特異性高、效果好的治療方案。明確該患者行DFPP的首要目的是清除血脂,次要目的是清除TPO-Ab。血脂的顆粒直徑為20～500 nm[9],相對分子質量大于100×104Da,TPO-Ab(主要成分是IgG1和IgG4)直徑約為20～25 nm,相對分子質量為15×104Da。清除血脂時二級膜常規選擇EC-50W血漿成分分離器(孔徑約為35 nm),截留率能超過90%[10],而對TPO-Ab的截留率僅為20%。清除抗體時二級膜選擇EC-20W血漿成分分離器(孔徑約為10 nm),但是會清除大量的白蛋白與凝血因子等有益物質。而選擇孔徑約為30 nm的EC-40W血漿成分分離器時,血脂清除效率相對EC-50W血漿成分分離器無明顯影響,TPO-Ab的截留率能顯著提升一倍,達到40%左右,同時也能回輸較多的有益物質[11]。故本次治療,選用日本產人工肝治療儀,一次分離選擇OP-08W膜型血漿分離器,二次分離創新性地選擇EC-40W膜型血漿成分分離器,治療管路為DFPP-CSGNL1血液回路。

2.1.3管路預沖與準備

DFPP是一種技術難度較高的血液凈化方法,管路預沖充分是治療成功的前提條件。本次管路預沖采用DFPP自動預沖模式:先用等滲鹽水2 500 mL預沖管路及分離器,再用5 000 U/L的肝素等滲鹽水1 000 mL沖洗,排盡密閉管路內的空氣與殘留微粒,使管路和兩個分離器肝素化,預沖結束后備用。

2.1.4血管通路的建立

預估該患者只需要行DFPP治療1次,為減少患者留置中心靜脈導管帶來的痛苦及經濟損失,選擇18G套管針穿刺雙側肘正中靜脈作為血管通路。反復抽吸導管內回血,左側回血相對右側更加通暢,故選擇左肘正中靜脈作為引血端,右肘正中靜脈作為回血端,等滲鹽水封管后用3M敷貼固定備用。

2.2 治療中護理

2.2.1參數設置

參數設置的準確、可靠和穩定是血液凈化治療安全和有效的重要保障。該患者血管通路為外周血管置管,設置血泵速度100 mL/min;患者凝血功能及血小板均無異常、大便隱血試驗陰性,出血風險相對較小,抗凝劑選擇肝素鈉注射液,負荷劑量給予3 000 U,維持劑量1 000 U/h。設置分漿泵速度20 mL/min,棄液泵速度2 mL/min,補液泵速度2 mL/min。

2.2.2生命體征的觀察

治療期間給予患者持續心電監護、雙鼻導管2 L/min吸氧。本例患者入人工肝室時心率70～75次/min,血壓120/65 mmHg,血氧飽和度100%,呼吸20次/min,設置患者心率、血壓等報警參數為患者基線值上下20%,即心率上限值為85次/min、下限值55次/min,收縮壓上限值為144 mmHg、下限值96 mmHg,呼吸上限值為25次/min、下限值12次/min,血氧飽和度上限值100%、下限值90%。報警參數隨著患者生命體征的變化動態調整。從治療開始直至結束,每30 min監測并記錄一次生命體征,同時詢問患者主訴。治療期間,該患者發生1次低血壓反應,通過監護儀的報警,護士在第一時間發現患者生命體征異常,及時報告醫生,進行搶救處理,并調整監護儀每3 min測量一次血壓同時記錄生命體征,搶救6 min后患者血壓恢復正常,調整為每15 min監測生命體征并記錄,直至治療結束。

2.2.3人工肝治療儀及管路的觀察與處理

良好的抗凝效果可以防止血液凈化管路和分離器凝血,提高血液凈化效果,減輕患者經濟負擔[12]。在給予肝素鈉抗凝之后,觀察血液回路及分離器的凝血情況,每半小時記錄采血壓、入口壓、靜脈壓、一級膜跨膜壓及二級膜跨膜壓。各壓力在正常范圍內時,治療儀可最大程度保證患者安全。遇到治療儀報警,立即找尋原因,解除問題所在。本次治療中共遇到5次報警,其中2次為補液空報警,予以更換治療液后解除報警,3次為采血不良報警,與外周靜脈血流灌注不足和患者體位變化有關,調整位置后得到解除。治療期間采血壓維持在-180～-150 mmHg,入口壓維持在100～150 mmHg,靜脈壓維持在60～110 mmHg,一級膜跨膜壓穩定在10～40 mmHg,二級膜跨膜壓穩定在80～180 mmHg。

2.2.4并發癥觀察與護理

低血壓反應是血液凈化時出現的嚴重并發癥之一,發生率約在20%左右,可引起組織、臟器灌注不良,導致多種急性心腦血管并發癥[13]。該患者在DFPP治療進行1 h時,突發惡心嘔吐,伴面色蒼白,自訴感頭暈、胃部不適,心率53次/min,血壓58/34 mmHg,呼吸33次/min,血氧飽和度95%。給予安撫患者,抬高下肢,去枕平臥,停止治療,血泵速度調節至30 mL/min;持續吸氧,頭偏向一側,保證呼吸道通暢;遵醫囑予管路前稀釋端補充復方氯化鈉500 mL,硫酸阿托品注射液0.5 mg加入至等滲鹽水20 mL緩慢靜脈推注。3 min后患者心率56次/min,血壓66/40 mmHg,血氧飽和度100%,呼吸30次/min,遵醫囑予重酒石酸間羥胺注射液20 mg+多巴胺注射液40 mg加入至等滲鹽水50 mL,以8 mL/h微泵維持。搶救6 min后再次評估患者意識清,胃部不適較前好轉,頭暈好轉,面色紅潤,心率77次/min,血壓103/67 mmHg,血氧飽和度100%,呼吸20次/min,安撫患者。此后每15 min監測生命體征并詢問患者有無不適主訴,并記錄。患者治療3.5 h達預計血漿處理量,給予下機。

2.3 治療后的護理

2.3.1下機回收血液的操作護理

本例患者在治療3.5 h后,血漿總處理量3 500 mL,廢液總量350 mL。本次下機回收血液采用DFPP自動回收模式:先將一級膜膜外的血漿通過壓力作用返回血液側,再利用空氣回收二級膜膜內外的血漿,待血漿回收完畢后,利用等滲鹽水結合空氣的方法以30 mL/min的速度回收血液。在整個回收過程中患者無不適主訴,生命體征平穩。

2.3.2全身肝素化的拮抗護理

該患者本次DFPP治療共使用肝素鈉注射液6 000 U,達到了較好的抗凝效果,人工肝治療儀各參數均在正常范圍內。血液回收結束后,使用硫酸魚精蛋白注射液24 mg緩慢靜脈推注拮抗肝素。患者無異常出血,次日復查凝血功能指標均在正常范圍內。

3 小結

此次甲狀腺功能減退合并血脂異常采用DFPP治療利用了各致病物質在不同大小孔徑的血漿成分分離器中的截留率的差異,創新性地選擇了EC-40W作為DFPP的二級膜,取得了滿意的效果。血液中血脂與TPO-Ab都是難以清除的大分子物質,DFPP作為新型的血液凈化方法,為臨床醫護人員開辟了新的路徑。治療前對患者病情評估、選擇適合的耗材奠定了治療的基礎,治療中對人工肝治療儀參數的把控、生命體征的觀察及護理是治療的關鍵,并發癥的及時處理也至關重要。經過個體化的DFPP治療,患者體內的血脂和抗體指標下降,臨床癥狀得以改善,治療效果滿意。