階梯式康復治療在手部深度燒傷患者的康復效果

吳軍梅,張建芬,毛書雷,崔亞君

浙江省醫療健康集團衢州醫院,浙江衢州 324004

手是日常生活工作最重要的器官之一,因處于暴露部位,遭受燒傷機會較多[1]。手部深度燒傷創面愈合后遺留形成瘢痕增生、攣縮,甚至畸形,直接影響手部的功能和外觀[2]。早期恰當的康復治療對手部瘢痕轉歸及功能的恢復起到了關鍵性的作用,有效的功能康復可以減少后期的整形手術次數,縮小手術范圍,降低手術難度,使手術效果更好,有的甚至可以免除后期整復手術。目前,臨床上對手部深度燒傷自行愈合的患者采用傳統康復治療,創面愈合即開始進行各項康復治療措施。由于瘢痕形成的不同時期,瘢痕的特點不一樣,采用相同的康復方法易導致手腫脹、皮膚破損等,效果不顯著。階梯式康復治療是指在疾病的不同時期,結合患者的實際情況及康復需求而制定的有針對性的康復治療措施[3]。制定階梯式康復方案體現了早期、持續、階梯式的原則,可以加強并鞏固患者的康復效果,使患者對治療更有信心。為此,本研究對手部深度燒傷自行愈合的患者進行階梯式康復治療,效果較好,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經浙江省醫療健康集團衢州醫院倫理委員會批準,批件號:浙醫健衢州醫院倫審2022論第03號。選取2017年1月至2021年1月符合納入和排除標準的48例手部深度燒傷患者為研究對象。納入標準:年齡18～60歲,手背部燒傷(創面在16～30 d內自行愈合),手背深Ⅱ度燒傷面積≥0.5%。排除標準:手掌側同時合并深Ⅱ度燒傷,伴有骨折或肌腱損傷,智力障礙。按實施階梯式康復治療前后分組,實施前(2017年1月至2019年1月)收治的22例患者設為傳統組,實施后(2019年2月至2021年1月)收治的26例患者設為改進組。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1傳統組

創面愈合后,采用常規康復治療,包括彈力加壓、硅酮類貼劑外貼、被動按摩訓練、主動訓練、支具佩戴等。彈力加壓:患肢除進行手部康復訓練,其余時間均佩戴壓力手套實施壓力干預,干預時間為19～20 h/d,持續干預6個月。被動按摩訓練:在愈合創面形成的瘢痕部位均勻涂抹適量復方肝素鈉尿囊素凝膠,按揉瘢痕,然后依照手部各關節的活動范圍,進行關節活動度的訓練,訓練順序為腕關節旋前、旋后,再屈伸,掌指關節和指間關節進行伸屈、握拳、對指訓練,每日1次,每次持續30～45 min,持續干預6個月。主動訓練:采取導向性日常生活能力訓練,如進食、洗臉、刷牙、刮臉、穿上衣、穿褲子、穿鞋襪、剪指甲等,持續干預6個月。上述訓練結束予硅酮類貼劑外貼、支具固定掌指關節屈曲70～80°。硅酮類貼劑、支具要求持續使用6～12個月。

1.2.2改進組

創面愈合后,采用階梯式康復治療方法。

1.2.2.1 第一階梯(創面初愈后1個月內)

此期燒傷創面初愈,皮膚嬌嫩,早期手指、手背腫脹,康復措施稍有不當,就會導致皮膚破損。做好初愈創面管理及手功能位維持,是本階段的重點,包括彈力加壓、使用硅酮類凝膠、使用自制支具、主動活動等。彈力加壓:用自粘繃帶替代彈力手套,每天早晚重新包扎一次。使用硅酮類凝膠,如使用自風干型瘢痕護理硅凝膠、芭克硅膠軟膏、倍舒痕凝膠等,避免使用硅酮類貼劑。自制支具,采用低溫熱塑板,根據患者手大小,裁剪制作成患者所需的支具。用自制支具及彈力繃帶將掌指關節固定在屈曲位,并保持20～25°,每天持續20～22 h。主動活動,主要進行簡單的抓握,動作緩慢,時間不宜過長,一般每次保持抓握動作5～10 s,然后放松,反復進行,每天3次,每次5～10 min。此期一般不進行一對一被動訓練。

1.2.2.2 第二階梯(1～3個月內)

此期瘢痕開始形成,逐漸增厚,高出周圍正常皮膚,質地堅硬,充血逐漸加劇呈鮮紅色,伴有疼痛、瘙癢和緊縮感,早期護理不當,可導致手部不同程度受損,因此,此階段主要是做好瘢痕增生攣縮管理,包括彈力手套的佩戴、使用硅酮類貼劑、被動按摩訓練、使用自制支具、主動活動等。彈力手套的佩戴:此期皮膚較前不易破損,改用彈力手套持續加壓,如指蹼有瘢痕增生,可考慮使用壓指蹼的功能手套。使用硅酮類貼劑:使用醫用硅凝膠膜敷料、自粘性軟聚硅酮敷料等抑制瘢痕增生,開始使用一般每天4～8 h,之后逐漸延長至每天24 h使用。被動按摩訓練:手法按摩以垂直按壓為主,避免揉搓,按壓尤其注意指蹼、尺側、橈側的瘢痕增生牽拉,按壓結束進行手指各關節活動,關節活動以掌指關節為主,小關節為輔,每天早晚各1次,每次5～10 min。使用自制支具:將掌指關節固定在屈曲位,保持30～45°,每天持續12～19 h。主動活動:主要進行抓握,動作緩慢,時間較前適當增加,一般每次保持抓握動作15～20 s,然后放松,反復進行,每天3次,每次30 min。此期鼓勵患者自行進食、刷牙等,進食工具可以選擇勺子或叉子,在勺柄上纏上繃帶,增加摩擦力,待手指活動逐漸改善后改用筷子吃飯。

1.2.2.3 第三階梯(4～6個月內)

此階段瘢痕相對穩定,不易破損,重點應加強各項主動及被動訓練,尤其是手部精細動作的訓練,使手的功能和外觀都恢復到最佳。彈力手套加壓及硅酮類貼劑的使用同第二階段,注意持續性。其他措施主要包括被動按摩訓練、支具固定、主動活動等。被動按摩訓練:隨著瘢痕組織的老化,按摩的力度和時間都應適當延長,主動訓練難以達到的部位,如指蹼、虎口、手部橈側和尺側,被動按摩訓練應重點加強以上部位的拉伸調整;依照手部各關節的活動范圍,進行關節活動度訓練,此期活動以指間小關節為主,每日2次,每次20～30 min。支具固定:此階段采取支具及握拳加壓包扎交替進行,按摩訓練結束后,給予握拳加壓包扎[4],每日2次,每次1 h;夜間及白天睡眠時采取支具固定,調整支具角度到50～65°,每天持續8～12 h。主動活動:此階段除了睡眠,使用支具固定,其余大部分時間讓患者主動活動,進行日常生活能力訓練,如進食、洗臉、刷牙、修飾、穿上衣、穿褲子、穿鞋襪、剪指甲等。

1.3 療效評價

1.3.1創面破損情況

統計患者不同時間段出現的創面破損情況,若創面出現表皮破潰即為創面破損。每個階段每例患者出現多次創面破損即為1例,不重復計數。

1.3.2日常生活能力

在康復治療前及康復治療6個月后,對患者進行日常生活能力評價。評價內容包括進食、洗臉、刷牙、修飾、穿上衣、穿褲子、穿鞋襪、剪指甲等8項內容,每項內容評分標準為能獨立完成得3分、需別人幫助得2分、完全依賴他人得1分[5]。分別統計每項內容得分,分數越高說明患者生活能力越獨立,康復效果越好。

1.3.3瘢痕的療效評價

在康復治療6個月后進行療效評價。治愈:原有瘢痕平復,瘢痕凸出<0.5 mm,顏色基本接近正常膚色或粉紅色,毛細血管擴張消失,無痛癢現象;顯效:原有瘢痕明顯平復,瘢痕凸出≥0.5 mm且≤1.5 mm,顏色由紫紅色變為粉紅色,毛細血管擴張明顯減輕,但偶有輕微痛癢感;有效:原有瘢痕略見平復,瘢痕凸出>1.5 mm且<2.0 mm,顏色由紫紅色變為紅色,毛細血管擴張減輕,痛癢減輕;無效:原有瘢痕平復不明顯,顏色仍然呈紫紅色[6]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同階段創面破損情況比較

兩組患者在第一階梯與第二階梯創面破損情況比較,改進組明顯優于傳統組(P<0.05);兩組患者在第三階梯創面破損情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者不同階段創面破損情況比較 例

2.2 兩組患者日常生活能力比較

在康復治療前,兩組患者日常生活能力8項內容得分比較無明顯差異(P>0.05);在康復治療6個月后兩組患者日常生活能力8項內容得分比較,改進組得分明顯高于傳統組(P<0.05);兩組患者日常生活能力8項內容得分在康復治療前后差值的比較,改進組得分明顯高于傳統組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者日常生活能力比較 分

表3(續)

2.3 兩組患者康復治療6個月后瘢痕療效比較

治療后瘢痕療效的顯效率用治愈+顯效的總和比例表示,改進組為92.3%、傳統組為54.5%。兩組患者瘢痕療效在康復治療6個月后比較,改進組明顯優于傳統組(P<0.01),見表4。

表4 兩組患者康復治療6個月后瘢痕療效比較 例(%)

3 討論

3.1 階梯式康復治療在早期可以有效減少手部深度燒傷患者的創面破損

在燒傷創面初愈時,皮膚嬌嫩,加上早期手指、手背腫脹,穿脫手套、貼瘢痕貼、按壓不當等容易導致水皰形成,從而造成創面破損。本研究中,改進組患者在早期第一與第二階梯時間段的康復治療過程中,創面破損例數明顯少于傳統組。由于傳統組在早期康復時,持續使用彈力手套、硅酮類貼劑等治療,造成穿脫手套時磨破初愈創面,創面濕疹形成,從而進一步加重創面的破損;而改進組在康復早期用自粘繃帶替代彈力手套,采用纏繞法固定、加壓腫脹手指,使用硅酮類藥膏替代硅酮類貼劑,避免了創面的濕疹形成。因此,進行階梯式康復治療在康復早期對初愈創面破損有較好的保護作用。

3.2 階梯式康復治療有效提高手部深度燒傷患者的日常生活能力

分階段、有針對性的進行康復治療,可以使各項治療措施逐步落實到位。彈力加壓是目前臨床預防燒傷瘢痕增生的有效措施,可通過持續性壓力作用于燒傷愈合創面,減少瘢痕組織新生毛細血管數量,從而促進瘢痕組織成熟而趨于穩定[7]。趙海洋等[2]和李婷等[8]研究報道顯示,壓力干預可有效改善手部燒傷瘢痕美觀程度,防止瘢痕增生和攣縮,提高手部功能恢復水平。硅酮制劑對瘢痕有保濕、促軟化的作用,聯合彈力加壓效果更好。使用支具可以讓手部處于一個短時間而持續壓力治療的狀態,并通過調整支具的彎曲度有效地促進患手功能的早期恢復。本研究中,兩組患者日常生活能力在康復治療前無明顯差異,在康復治療6個月后進行比較,改進組日常生活能力各項評估得分均明顯高于傳統組,同時,兩組患者日常生活能力在康復治療前后差值的比較,也具有統計學意義,說明改進組效果明顯優于傳統組。由于傳統組患者早期創面容易破損,很多患者因擔心再次破損而拒絕一切康復措施,直接影響康復效果和進度,致使手指關節主動活動能力差,被動牽伸時間以及使用藥膏、支具固定的時間短,從而使康復效果不能達到理想狀態;而改進組循序漸進、階梯式進行康復治療,在創面愈合的不同時間段,使用硅酮類貼劑外貼、彈力手套,增強手指的精細動作,主動及被動活動關節的時長漸漸增加,可以讓患者更能接受、更有效的進行康復鍛煉,從而可以更有效地提高患者的日常生活能力。

3.3 階梯式康復治療顯著改善手部深度燒傷患者瘢痕療效

手部燒傷后引起的瘢痕增生不僅影響美觀,還會影響關節功能活動。本研究中,兩組患者在康復治療6個月后進行瘢痕療效的評定,改進組的顯效率明顯優于傳統組。由于傳統組在早期康復中創面破損較多,進行康復治療的積極性不高,彈力加壓及主動、被動時間較短,致使后期瘢痕增生較明顯,而改進組采用一對一被動訓練并聯合支具弧度的逐漸彎曲,階梯式逐漸增加按摩的力度和支具的弧度,進行彈力加壓以及主動、被動活動、支具固定的時間長,逐步建立患者的自信,讓患者積極主動地去堅持康復鍛煉,使后期瘢痕變軟、展開變平,從而達到更好的瘢痕療效。