慢性心力衰竭病人過渡期護理的證據總結

劉 允,孫 含,楊 陽,張 蜀,馮志芬

河南大學護理與健康學院,河南475000

心血管疾病是近年來我國居民死亡原因之首,也是50歲以上人群的第一大疾病負擔。心力衰竭是心血管疾病病人的死因之一,慢性心力衰竭在世界范圍內影響著成人的身體健康[1]。慢性心力衰竭是(chronic heart failure,CHF)是由于原發性心臟病的反復損傷而造成的心肌泵血功能衰退,心臟搏血量無法滿足機體需要的一種長期、持續的病理狀態。國外研究顯示,慢性心力衰竭病人出院后再入院率達24.8%[2]。根據《中國心血管健康與疾病報告2019概要》[3]顯示,我國目前心力衰竭病人達890萬例,患病率及死亡率還在不斷升高。心力衰竭病人反復再入院不僅導致病人心功能下降,生存質量降低,也給家庭帶來了經濟負擔。提高慢性心力衰竭病人自我管理能力,降低心力衰竭病人再入院率已成為亟待解決的問題。過渡期護理是指從某種形式、形態和活動向另一狀態、形態和活動過渡的過程[4],是由護士主導,醫務人員、病人家屬或照護者等協助,通過喚起病人對自身健康的責任感,增強其獲得知識的能力,從而實現自我健康管理[5]。國內外研究顯示,過渡期護理能夠提高病人的自我管理能力[6-9],降低病人再入院率[10]。但這些相關的研究零散分布且質量良莠不齊,缺少特異性的指南和最佳證據的總結。因此,本研究通過系統檢索過渡期護理在慢性心力衰竭病人中應用的相關研究,并運用循證的方法對證據進行評價、提取和總結,最終形成最佳證據,為慢性心力衰竭病人過渡期護理臨床實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

依照“6S”證據金字塔模型,從上而下檢索BMJ Best Practice、Up To Date、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、the Cochrane Library、美國心臟協會(American Heart Association,AHA)、美國心力衰竭協會(Heart Failure Society of America,HFSA)、美國心臟病學會(American College of Cardiology,ACC)、美國醫療保健研究和質量機構(AHRQ),并補充檢索綜合數據庫PubMed、EMbase、CINAHL、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)。采用主題詞與自由詞相結合進行檢索,英文檢索詞為:“transitional care /discharge planning/continuity of patient care/discharge plan/patient discharge/patient transfer” “heart failure/cardiac failure/congestive heart failure/chronic heart failure/CHF/HF”;中文檢索詞為:“過渡期護理/延續護理/出院計劃/出院準備服務”“心力衰竭/慢性心衰/慢性心力衰竭/心衰”。檢索時限為建庫至2022年5月8日。

1.2 文獻納入與排除標準

根據復旦大學循證護理中心的問題開發工具[11],采用PIPOST模式構建循證問題,并界定文獻的納入標準:①研究對象為慢性心力衰竭病人(年齡≥18歲);②干預方法為過渡期護理相關措施;③應用證據的專業人員為給慢性心力衰竭病人提供指導的心內科醫護人員;④結局指標為慢性心力衰竭病人的再入院率、病人滿意度、住院時間等;⑤證據應用場所包括心內科病房、社區居家等;⑥證據類型為中英文公開發表的指南、專家共識、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統評價。排除標準:①研究計劃書或報告書;②信息不全、以摘要的形式發表的相關文獻;③合并有嚴重并發癥的病人。

1.3 文獻質量評價

①指南的質量評價標準采用2016年的臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ),AGREE Ⅱ包括6個領域、23個條目和額外的2個綜合評價詞條,每個條目1～7分。指南的推薦等級分為3級:A級(6個領域的得分均≥60%)、B級(≥30%的領域數≥3個,但有<60%的領域)、C級(<30%的領域數≥3個)[12]。②系統評價的質量評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的系統評價方法學質量評價工具[13],包括11個條目,每個條目評價為“是”“否”“不清楚”“不適用”。③專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心針對專家共識的方法學質量評價工具[13],包括6個條目,每個條目評為“是”“否”“不清楚”“不適用”。④證據總結追溯原始文獻,根據原始研究類型按照JBI循證衛生保健中心相應的評價工具進行質量評價。

1.4 評價過程

所有文獻均由2名經過規范循證方法學培訓的研究者獨立進行評價,若遇分歧,由第3名接受過循證護理培訓的成員介入進行判定。當證據結論出現沖突或不一致時,遵循高質量證據優先、最新發表的文獻優先的原則。

1.5 證據提取與整合

逐篇閱讀納入的證據,根據PIPOST進行提取,再根據主題進行匯總。采用2014年版JBI證據預分級系統對所收錄證據進行等級劃分[14],并按證據種類將其分為1～5級,1級為最高級別,5級為最低級別。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

本研究共納入15篇文獻[15-29],包括6篇指南[15-20],3篇系統評價[21-23],4篇證據總結[24-27],2篇專家共識[28-29]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果(見表2)

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果(見表3)

表3 系統評價的質量評價結果

2.2.3 證據總結的質量評價結果

證據總結追溯到原始文獻進行評價,本研究納入4篇證據總結[24-27],追溯原始文獻2篇指南[15,30],1篇系統評價[31],1篇綜述[32]。其中1篇與納入的指南相同,另1篇指南評價結果見表2;Allen等[31]的研究是證據總結[26]對應的原始文獻,在“提出的進一步研究方向是否恰當”為“否”,其余均為“是”;Naylor等[32]的研究是證據總結[27]的原始文獻,評價結果在“觀點是否來源于有影響力的專家”為“不清楚”,其余項目均為“是”。

2.2.4 專家共識的質量評價結果

本研究共納入2篇專家共識[28-29],具體評價結果見表4。

表4 專家共識的質量評價結果

2.3 最佳證據總結

本研究通過對證據的提取與整合,最終納入19條證據,見表5。

表5 慢性心力衰竭病人過渡期護理證據總結

(續表)

3 討論

證據1～證據2總結了過渡期護理在慢性心力衰竭病人中的應用原則。有研究強調,在病人出院前通過納入結構化過渡期護理來啟動疾病管理計劃的重要性[33]。過渡期護理干預措施包括出院前的病人教育(心力衰竭管理、藥物管理)、出院計劃(包括藥物審查、制定個性化的護理計劃)以及有計劃的、結構化的、主動的后續行動[34]。有研究表明,讓心力衰竭病人自己參與到自我管理的項目中,有助于激勵病人對疾病負責[29,35],提高其自我管理的能力。因此,在臨床工作中制定過渡期護理計劃應詳盡、全面,以提高病人的參與度,提高其自我管理能力。

證據3～證據7涉及病人入院24 h內的評估,此階段主要是對剛入院的病人進行各方面的評估,盡早識別病人可能存在的出院后的障礙,為制定個體化過渡期護理計劃提供依據,也利于組織多學科團隊制定計劃并實施。研究顯示,多學科團隊的早期評估利于減少心力衰竭病人的再住院率,提高病人的自我管理能力[31]。團隊成員相互溝通是過渡期護理計劃成功實施的保障[36]。由于過渡期護理涉及醫院到家庭及多學科間的相互協作,且需要專人(護士)進行協調,相互溝通可以使病人順利實現過渡。

證據8～證據14聚焦于病人住院期間,此階段涉及病人的癥狀管理及健康教育。內容主要包括癥狀的識別和管理、心力衰竭藥物的使用、出入量管理等。有研究表明,病人不知道如何遵循醫生關于飲食、鍛煉、自我監測和藥物治療的建議,導致1/3的病人再次入院[37]。因此,在病人住院期間應注重病人自我管理方面(飲食、藥物、運動、康復、液體等)的健康教育。對穩定型或癥狀較輕的慢性心力衰竭病人,嚴格限制液體的攝入不能改善病人的結局也不能提高病人生活質量[38]。因此,建議向不同類型、不同癥狀的病人提供不同的鈉和液體的攝入量。相對于藥物管理及飲食管理,心力衰竭病人的運動依從性較差,主要與病人的認知水平低、害怕運動會帶來不良的后果有關[39]。有氧運動可以提高病人的運動能力及生活質量,且安全可行[40]。目前,臨床工作應注重醫護人員和病人的宣教與學習,提高病人的運動依從性。

證據15～證據16描述了病人出院前1 d應做的過渡期的后期準備,出院前1 d是病人安全過渡到家庭的關鍵時間段,此期間要確認病人所需物品是否齊全、家庭環境準備是否充分。有研究表明,若病人出院前家庭環境準備不充分或缺少護理設備,可能會造成病人出院延遲[41]。因此,在此階段應對病人住院期間的問題和出院的準備工作進行審查,確保不會影響病人的過渡。對病人再次進行健康教育,確定病人是否掌握了自我管理,旨在促進病人向家庭的順利過渡,提高整體生活質量。多項研究表明,藥物管理對心力衰竭病人的自我管理至關重要,尤其病人的服藥依從性[42-43]。因此,再次向病人進行健康教育時要仔細詢問病人是否知道正確的藥物、劑量、方法、時間、頻率,提高其用藥依從性。

證據17～證據19為病人出院后,此期間主要關注隨訪和過渡期護理計劃的有效性。多項研究表明,出院后的早期電話隨訪是降低心力衰竭病人再入院的重要干預措施[44-45]。因此,醫護人員應注重與病人持續的溝通,包括隨訪和電話支持,更加有效地提高病人的自我管理能力,減少再入院。

4 小結

過渡期護理的實施能提高病人的自我管理能力,從而降低慢性心力衰竭病人的再入院率。本證據總結包含了過渡期護理的原則和內容,臨床醫務人員可以根據匯總的證據為慢性心力衰竭病人制定相應的護理計劃。由于不同的文化背景、生活習慣的影響,在應用證據總結時應結合當地的醫療水平和文化背景等,遵循個體化原則,分析證據應用的障礙因素和促進因素,審慎地將證據應用于臨床。