全膝關節置換術病人恐動癥的研究進展

黃 潔,陳春麗

1.安徽中醫藥大學護理學院,安徽230001;2.合肥市第二人民醫院

膝關節炎是老年人常見的致殘性疾病,當保守治療失敗時,全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是較為長期、有效的治療手段[1]。術后膝關節功能恢復的好壞與早期功能鍛煉密切相關。有研究指出,恐動癥(kinesiophobia)是影響TKA病人早期功能鍛煉和康復結局的獨立因素[2]。恐動癥是指病人因受到疼痛性刺激和害怕活動造成再次傷害,進而對活動產生非理性恐懼和抵觸的特殊心理現象。恐動癥不僅會影響TKA病人術后早期的功能鍛煉,還易使其產生焦慮、抑郁等負面情緒,長期高水平的恐動癥甚至會使病人的膝關節失能致殘[3-4]。已有研究人員對TKA恐動癥領域的文獻進行了綜述,但主要集中于恐動癥的概念、機制、不良影響,關于評估工具和干預措施進展的研究較少[5-6]。本研究就TKA恐動癥相關評估工具及干預措施進行綜述,以期為恐動癥的進一步研究提供參考依據。

1 恐動癥的相關概念及發生機制

1.1 相關概念

關于疼痛病人的恐懼已有各種概念性定義,其中最常使用的有恐懼回避信念、與疼痛有關的恐懼、活動/運動恐懼和恐動癥。1983年Lethem等[7]提出“恐懼-運動-恐懼”模型,該模型認為與疼痛相關的恐懼會激活回避機制,病人會因此對運動產生恐懼回避,回避運動會導致病人功能障礙和產生負性情緒,造成生理和心理的惡性循環。1990年,Kori等[8]首次將因疼痛引發回避活動的行為命名為恐動癥,并定義為因疼痛性刺激或害怕運動會加重疼痛而產生的一種對身體活動或運動過度和非理性的恐懼心理。

1.2 發生機制

Johan等[9]認為恐懼感的產生源于心理-生理(如肌肉代謝產物改變和交感神經系統活動)、行為(如逃避和回避行為)和認知(如災難性疼痛)3個要素,這些要素影響病人對疼痛刺激的判斷和應對。高水平疼痛恐懼的病人可能會對導致疼痛的行為產生過度的注意和警覺,使得機體對痛覺的敏感性增強[10]。疼痛刺激通過網狀系統激活情感變化,產生情感障礙進而誘發病人對活動產生恐懼、回避的心理變化[11]。如部分腰痛病人會避免涉及脊柱的活動,當看到類似這些動作的圖片甚至會感到恐懼,認為這些活動可能會加重背部傷害,繼而減少或回避這些活動[12]。

2 評估工具

2.1 恐動癥評分表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)

2.1.1 TSK-17量表

1995年,Vlaeyen制定了恐動癥評分量表,用于測量慢性疼痛病人對運動和再受傷害的恐懼[13],該量表分為2個子量表,分別為代表著更強的恐懼回避信念的TSK-1和評估傷害的TSK-2表,共17個條目,每個條目采用Likert 4級評分法,從1～4分代表“非常不同意”至“非常同意”,總分17～68分。得分>37分即可診斷為恐動癥,分值越高代表病人恐動水平越高。2012年,胡文[14]將其漢化并調查了102例腰腿痛病人的運動恐懼行為,結果顯示,中文版的Cronbach′sα系數為0.788,重測信度為0.860。目前,該量表已運用于慢性腰腿痛、TKA手術、成年燒傷病人等的評估應用中,量表條目較少及普適性較強,具有可重復性和有效性。

2.1.2 TSK-13量表

1996年,Clark將TSK-17量表中的4個反向計分條目去除后,發現能獲得更好的心理測量特性,其余條目相加得到的總分≥23分即判斷為恐動癥[15]。2015年,Wei等[16]將其漢化并在150例下腰痛病人中測試,結果顯示,中文版的TSK-13的Cronbach′sα系數為0.82,重測信度為0.90。目前,該量表還未應用于TKA術后恐動癥的評估,是否適用于我國TKA病人還需進一步研究。

2.1.3 TSK-11量表

2005年,Woby等[17]排除TSK-17量表中6個心理測量學較差的條目后,發現去除條目后的量表具有與TSK-17相似的心理測量學特性。其條目較少,內容簡單,更為節約時間。該量表共有11個條目,每個條目1～4分,分別代表“強烈反對”“反對”“同意”“強烈同意”,總分為11～44分,得分>26分,判定為恐動癥,得分越高說明恐動癥水平越高。2019年,蔡立柏等[18]將其漢化并用于TKA病人的測試,測得Cronbach′sα系數為0.883,重測信度為0.798。目前,該量表應用范圍較廣,已逐步用于TKA、慢性疼痛、膝骨關節炎、腰椎間盤病人恐動癥的評估中。

2.2 恐懼回避信念問卷(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)

1993年,Waddell等[19]編制該量表,主要用于評估恐懼-運動-回避信念對病人身體活動和工作的影響。該量表有2個分量表,共16個條目。分別為對體育活動的恐懼回避信念(條目1～條目5)和對工作的恐懼回避信念(條目6～條目16),各條目采用Likert 7級評分法,總分為各條目分值之和,總分為0～96分,得分越高,表示病人恐懼回避信念程度越高。2014年,汪敏等[20]對其進行了翻譯和文化調試,測得此表的Cronbach′sα系數為0.857,重測信度為0.949。適用于我國TKA病人恐懼-運動-回避信念的評估。但有研究指出,FABQ部分條目內容重復,預測結果很可能與期望有關,而不是與恐懼有關[21]。

2.3 恐動癥成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS)

2011年,Knapik等[22]編制該量表,主要用于調查和分析成年人恐動癥原因。該量表包含2個分量表,共20個條目,得分是2個分量表總和的平均值,總分0～100分,得分越高,表示病人恐動程度越高。2020年,我國朱慧等[23]將其漢化并用于調查和分析231例慢性下腰痛病人恐動癥原因,結果顯示中文版的KCS量表Cronbach′sα系數為0.869,重測信度為0.940。目前,該量表主要用于腰痛病人恐動癥原因的調查和分析,是否適用于我國TKA恐動癥病人還需進一步研究。

2.4 日常活動系列圖片(Photograph Series of Daily Activities,PHODA)

PHODA是包含一系列特定的脊柱運動和日常活動的圖片工具,用于測量背痛病人認為哪些運動或活動會對自己有害,以及有害的程度。最初的PHODA有100張圖片,描述了從家務到體育鍛煉等常見活動,測試時間較長,后優化改進為更節約時間的只含40張圖片的簡短電子版工具(PHODA-Short Electronic Version,PHODA-SeV)[24],圖片中分別展示了提升、彎曲、伸展等不同活動;受試者在想象自己做圖片中同樣動作時的畫面時,同時拖動顯示從0(完全無害)到100(極其有害)的刻度來代表內心的恐懼程度,該工具組內相關系數為0.91。但有研究認為其與TSK和FABQ評分的關聯性較低,且不能確定病人在經過治療后恐動癥程度是否能得到改善[25]。目前,尚未見專用于測量TKA術后恐動病人的圖片工具,建議學者后續可針對此工具的理念和內容進行修訂和優化,制定適用于我國TKA病人恐動癥的評估工具。

3 TKA術后病人恐動癥的干預對策

3.1 健康教育

3.1.1 回授法

回授法是一種醫務人員對病人行健康教育后,要求病人用自己的語言或動作復述或演示接收到的健康信息或操作技能,根據病人的反饋來明確病人是否真正掌握相關知識并及時給予指導和糾正的健康教育方法[26]。蔡立柏等[27]采用回授法對TKA恐動癥病人進行干預,干預時間為TKA術后第1天至術后2周,每天2次或3次,每次10～15 min。結果表明,試驗組功能鍛煉依從性明顯優于對照組,恐動癥及恐懼回避信念明顯減輕。王月虹等[28]為全髖置換術后病人評估和制定康復訓練計劃方案后,運用回授法中的解釋、評估、澄清、再教育、理解的流程及方法對病人進行了為期6周的健康教育指導,結果表明回授法可有效提高病人康復訓練知識的掌握程度及康復訓練依從性,改善病人的負性情緒。與傳統的健康教育模式相比,回授法不是以醫務人員單向灌輸式的信息輸出為主,而是強調病人對需掌握知識的反饋和評價,此方法可更為有效地向病人傳遞健康信息。

3.1.2 決策輔助

決策輔助是在基于循證證據的基礎上向病人提供備選治療方案,病人可以在充分了解相關醫療方案的信息后,根據自身的價值觀和偏好選擇治療方案[29]。郭玉茹等[30]為TKA術后恐動癥病人提供2種不同功能鍛煉內容的方案,方案一是自主鍛煉為主,被動鍛煉為輔;方案二是主動與被動鍛煉相結合。病人在充分了解2種方案后的強度、優缺點后,與醫務人員共同決策選擇方案進行鍛煉,結果表明,決策輔助有利于提高單側TKA恐動癥病人術后功能鍛煉依從性,降低病人恐動水平。方漢萍等[31]探究功能決策法對髖膝關節置換病人加速康復的作用,結果表明,該法有助于縮短關節置換病人首次下床活動時間,加速康復進程。Volkmann等[32]的研究結果表明,決策輔助干預可以提高病人對膝關節置換術相關知識的認知水平,有助于病人了解更多膝關節置換知識,還能使病人積極參與到醫療決策中。

3.1.3 家庭鍛煉計劃方案

TKA術后病人認為良好的院外功能鍛煉方案對提高術后生活質量尤為重要[33]。Monticone等[34]在病人準備出院時提供以減輕恐動癥水平為目標的居家功能鍛煉方案,向其分發居家康復訓練手冊。該手冊內容主要為指導病人循序漸進地面對以后可能會害怕的動作或運動內容,告知病人維持6個月的功能鍛煉,每天2次,每次60 min,每月對病人進行監督隨訪,使病人真正地掌握功能鍛煉相關知識和堅持功能鍛煉,該方案有效地提高了恐動癥病人的膝關節功能恢復水平。李款[35]探究了3種無監督的TKA術后家庭鍛煉計劃,分別是手冊組提供紙質康復手冊;視頻組提供指導康復鍛煉的視頻;微信組通過微信平臺自行獲取康復資料。結果顯示,視頻播放與微信平臺的健康教育能使病人更為直觀、動態地學習康復動作,從而有效地降低病人的恐動癥水平。但膝關節功能恢復成功與否取決于病人功能鍛煉動作的正確性和依從性,提示醫務人員在制定院外功能鍛煉方案時,應著重考慮如何提高病人院外功能鍛煉的正確性和依從性,從而促進病人膝關節功能快速康復。

3.1.4 基于移動信息技術平臺的健康教育

隨著信息技術的發展,移動網絡平臺在疾病術后管理中的應用逐漸增多。Lu等[36]利用微信向病人在線播放微視頻,微視頻內容主要分3個部分:可行的鍛煉目標,詳細的動作分解演示以及同伴間的健康支持教育。同時,醫務人員為病人提供認知信念教育和功能鍛煉要領指導,結果表明,播放微信短視頻能使其掌握正確的功能鍛煉方法,改善膝關節功能,加快康復速度。Russo等[37]讓TKA病人在未進行任何康復治療之前、住院期間、術后前15 d和之后的4周內,每周觀看3次增強病人自信和心理支持的藝術視頻,結果顯示,該方法能有效地降低病人恐動癥水平。基于移動網絡平臺的信息化健康教育具備信息傳遞便捷,受時空限制小的功能優勢,但醫務人員在采取該類健康教育方式時要充分考慮病人的知識水平、文化程度等特點,注重與病人的互動以及健康教育內容的生動性,吸引病人利用網絡平臺學習相關知識。

3.2 運動療法

3.2.1 奧塔戈(Otago)運動計劃

該運動計劃是一套主要包括熱身運動、肌力訓練和平衡訓練的鍛煉方案。李海云等[38]采用奧塔戈運動計劃對TKA術后恐動癥病人進行康復訓練,該運動計劃由2部分組成,第1部分主要在院內干預,包含熱身運動、肌力訓練和平衡訓練。第2部分在出院1個月后進行,主要為步行計劃,即手扶步行器,緩慢步行30 min,每周2次。結果顯示,試驗組出院后1個月、3個月恐動癥程度明顯低于對照組,且膝關節功能及日常生活活動能力明顯優于對照組。宗淑君等[39]將61例TKA病人隨機分為對照組(31例)和干預組(30例),對照組術前采用常規骨科護理,干預組在此基礎上采用奧塔戈運動計劃干預,結果顯示,采用奧塔戈運動計劃訓練能改善TKA術后病人膝關節屈曲度、膝關節功能,還有助于預防跌倒的發生。該運動計劃簡單易行,病人易掌握,同時也有助于減輕病人恐動癥水平及加速膝關節功能恢復。但制定運動方案時,要充分考慮到病人的基礎疾病、疾病恢復狀況等要素,囑咐病人量力而行、循序漸進,逐步提高關節功能恢復水平。

3.2.2 離心-向心康復運動計劃

離心訓練是一種使肌肉對抗適宜離心負荷進行收縮的訓練方法,與向心收縮模式相比更能提高神經肌肉系統活性[40]。Teissier等[41]將病人隨機分為向心-離心聯合訓練方案組和向心運動訓練方案組,向心組實施膝關節伸肌和屈肌訓練,每個訓練動作做3～5組,每組5～10個,組間休息3～5 min。向心-離心聯合組訓練方案則是在向心運動訓練基礎上,每周增加3次離心訓練,其中離心訓練動作包括股四頭肌腿舉訓練、股二頭肌坐姿腿彎訓練,每個動作做3～4組,每組5～10個。結果顯示,采用向心-離心聯合訓練方案能降低病人恐動癥水平,提升肌肉力量,改善膝關節活動度。目前,該運動計劃在我國應用較少,建議國內學者結合我國的實際情況進行改進,使其適用于我國TKA術后病人。

3.3 心理干預

3.3.1 漸進性放松訓練(progressive muscle relaxation,PMR)

PMR是一種有意識地控制病人心理、生理等活動的心理干預方法,能緩解病人壓力,減輕抑郁和焦慮水平。Eymir等[42]要求病人以仰臥位躺在床上聽PMR錄音帶,該錄音帶包括約30 min與PMR技術相關的口頭指導和放松的背景音樂,病人在放松狀態下通過收縮和放松指定肌肉群來進行PMR鍛煉。結果顯示,PMR能有效減輕病人的疼痛,降低病人恐動癥水平和提高鍛煉依從性,這與蔡立柏等[43]的研究結果相類似。Whale等[44]通過Meta分析證實,PMR能減輕TKA病人的疼痛,提高病人生活質量。PMR簡單易學,無不良反應,訓練可不受時間和場所限制,能夠被病人掌握并減輕其疼痛和焦慮。但由于該身心治療效果主要集中在訓練后的短期效果,缺乏長期效果研究,且當前我國護理領域對PMR的應用還停留在科研階段,尚未被當作專業技術來對護理人員進行培訓并教授給病人,對于降低TKA術后病人恐動癥水平的效果還需要大樣本、多中心試驗的驗證。

3.3.2 提高自我效能

有研究發現,TKA術后病人恐動癥的發生與其自我效能水平較低有關[45]。孫海燕等[46]通過制定自我效能康復訓練計劃及自我效能增強干預宣傳手冊、定期舉辦座談會、邀請康復效果良好的病人分享康復體會等方式,提高了TKA病人的自我效能水平,降低了術后恐動癥的發生率。另有研究指出,采用行為改變輪(behavior change wheel,BCW)模式[47]和認知行為療法[48]能促使病人行為改變,提高病人的自我效能。BCW是一種基于理論來幫助人們理解和改變行為的系統、全面的理論模型,該模型認為當個人的能力、機會和/或動機發生變化時,行為就會發生變化[49]。董艷等[50]采用BCW模式干預TKA恐動癥病人,主要從九大干預功能和七大政策輔助著手,其中包括重建健康教育環境,教育、說服病人改變恐動認知,培訓、實現病人早期功能鍛煉目標等干預措施。結果顯示,該模型有效降低膝關節置換病人術后的恐動癥水平,利于病人膝關節功能的早期康復。曹雪晶等[51]采用認知行為干預療法對恐動癥病人講解恐動癥相關知識、建立康復目標、糾正病人錯誤認知后進行PMR鍛煉;每3個月評估康復目標的完成效果并予以調整和鞏固,結果顯示,認知行為干預療法能有效提高病人的自我效能,促使病人積極運動。

3.4 疼痛護理

術后疼痛是造成病人不愿活動、拒絕功能鍛煉的主要因素。TKA術后多采用阿片類藥物靜脈鎮痛的方式,易出現藥物不良反應。專家建議采取多模式鎮痛聯合非藥物干預減輕病人術后疼痛[52]。朱俊美等[53]要求病人寫疼痛日記,記錄疼痛的部位、強度和原因等,再根據其疼痛的性質和原因予以個體化護理,該法有效減輕了術后病人恐懼回避信念。國外有研究使用電子疼痛日記來記錄、跟蹤病人的疼痛情況,改善病人疼痛的監測、鑒別和治療[54],較紙質日記更為可靠、準確。但目前我國有關使用電子疼痛日記來改善病人恐懼回避信念的研究較少,建議后續學者可探究該方法在TKA恐動癥病人的應用效果,以期減輕病人疼痛程度,促進膝關節早期康復。綜上所述,減輕病人的疼痛,有利于降低病人恐動癥的程度。因此,如何通過疼痛護理來減輕病人疼痛,促進病人早期活動,是醫務人員未來值得關注并研究的方向。

3.5 多學科團隊協作(multi-disciplinary team,MDT)

MDT干預方案是指依靠多學科專家團隊和多學科協作討論,為特定疾病制定標準化、個體化、連續性和最合理的治療方案。蔡立柏等[55]組建了MDT團隊,其團隊成員包括骨科、麻醉科和疼痛科醫師等,制定并實施了MDT團隊干預TKA恐動癥病人的方案。結果顯示,該方法可有效降低運動恐懼、減少住院費用及縮短住院時間,這與宣沁等[56]的研究結果相似。MDT可以加強不同學科之間的交叉協作和資源互補,使臨床治療及護理方案更為全面和專業。目前,我國MDT模式開展較晚,機制尚未成熟,尚無完善的多學科合作模式效果的評估機制和評價指標。建議研究者在MDT干預方案制定時,充分考慮MDT的缺點和不足,使方案更為簡便合理。

4 小結

我國TKA術后恐動癥發生率較高,影響病人術后早期功能鍛煉和膝關節恢復。因此,熟練掌握恐動癥的評估工具和干預措施,形成系統高效的恐動癥干預方案極為必要。雖然國外有一些評價工具已經得到公認且被廣泛應用,但由于我國國情與國外存在差異,建議未來學者在評估工具的研究中可以進一步完善現有國內外量表的理論和信效度,可從精簡內容以及調試文化差異等方面入手,亦可基于現有量表的缺陷研發新的量表,制定出符合我國國情的TKA恐動癥評估工具。目前,我國針對恐動癥影響因素的研究多采用多種量表同時測量,不同人群恐動癥的發生原因尚缺乏有效的工具來評估,值得學者進一步研究。另外,在干預方案上,建議學者從恐動癥發生機制、影響因素的角度進行運動康復方案的探究,并借鑒國內外現有研究成果及適當采用中醫學護理技術等對病人進行干預,逐步形成全面、系統化的干預方案。如何幫助病人選擇恰當的健康教育方式,提高病人自我效能,促使病人術后早期活動鍛煉是未來研究者的一大探索方向。