我國腦卒中吞咽障礙病人康復護理研究的可視化分析

章雅儒,劉葉榮,趙 倩,趙文靜,肖霞萍,陳苗苗

1.甘肅中醫藥大學護理學院,甘肅730000;2.甘肅省中醫院

腦卒中為腦血管疾病的主要臨床類型[1]。有研究顯示,腦卒中已成為我國成人致死、致殘的首位病因[2]。我國每年因腦卒中造成的經濟負擔超過400億元[3],使社會和家庭面臨巨大的經濟壓力。腦卒中后病人會出現多種并發癥,吞咽障礙是其中嚴重的并發癥之一,發病率為37%～78%[4-5]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損,不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程[6]。病人主要表現為流涎、飲水嗆咳、吞咽延遲、聲音嘶啞、食物滯留在口咽部等[7],并常伴有誤吸、肺炎、營養不良以及由此導致的心理與社會交往障礙等并發癥[8]。鑒于國內對腦卒中吞咽障礙康復護理發展現狀分析的研究較少,本研究將應用可視化分析,探索目前該領域的研究熱點及未來的研究方向,為后續研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與資料來源

檢索式為(腦卒中OR中風OR卒中OR腦缺血OR腦栓塞OR腦出血OR腦梗OR腦梗死OR腦血管意外OR腦血管疾病)AND(吞咽障礙OR吞咽困難)AND康復護理,檢索數據庫包括中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM),檢索時限為建庫至2022年3月26日。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:自建庫以來所有與腦卒中吞咽障礙康復護理相關的中文文獻;排除標準:會議摘要、消息、新聞稿、報紙等。

1.3 統計學方法

利用書目信息共現分析(BICOMB)軟件對關鍵詞、期刊、作者及作者單位等信息提取整理后進行統計分析,生成共現矩陣和詞篇矩陣。然后將其導入社會網絡分析(Ucinet6.0)軟件中的NetDraw繪制社會網絡分析圖,運用Excel建立年份、發文地區頻次圖。利用gCLUTO軟件對高頻關鍵詞進行聚類分析,生成可視化矩陣及可視化曲面圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻4 714篇,其中中國知網、萬方數據庫、CBM分別為1 388篇、2 768篇、558篇;去重后最終納入文獻2 561篇。

2.2 發文量情況

我國腦卒中吞咽障礙病人康復護理研究的發文量逐年增加,總體呈上升趨勢,2000年以前發文量少,2005年以后發文量開始逐年上升,特別是2017年以來發文量急劇增加,2020年文獻數量最多,達353篇。見圖1。

圖1 我國腦卒中吞咽障礙病人康復護理研究的發文量趨勢圖

2.3 期刊分布

本研究檢索的2 561篇文獻共發表在454種期刊上,表明論文的發表期刊分布范圍較廣,但發文量達50篇的期刊只有7種,表明高發文量的期刊并不多。與護理相關的期刊發文量居前5位的為實用臨床護理學電子雜志(70篇)、齊魯護理雜志(43篇)、護理研究(33篇)、全科護理(32篇)、護理實踐與研究(31篇)。與康復相關的期刊發文量居前5位的為:按摩與康復醫學雜志(23篇)、反射療法與康復醫學雜志(16篇)、中國民康醫學(13篇)、中國臨床康復(11篇)、護理與康復雜志(8篇)。從BICOMB的統計結果來看,發表在護理類期刊的文獻數量較少,且質量有待提高。

2.4 作者分布

納入的2 561篇文獻中,有4 752位作者在1997年—2022年3月進行了腦卒中吞咽障礙康復護理的研究,發文最多的是來自廣西中醫學院附屬瑞康醫院的廖喜琳(6篇)。4 403位作者(92.66%)發文各1篇,305位作者(6.42%)發文各2篇,29位作者(0.61%)發文各3篇,10位作者(0.21%)發文各4篇,4位作者(0.08%)發文各5篇。將高頻作者繪制網絡結構圖,見圖2。13組關系網絡中,除了王玉龍與梁偉榮為不同醫院間的合作,其余研究者間的合作均為同一醫院內部合作,且作者間多為兩兩合作,合作次數并不高,且團隊內人數較少。其余作者間尚未形成合作網絡關系圖。

圖2 腦卒中吞咽障礙病人康復護理領域高頻作者合作共現網絡關系圖

2.5 作者單位分布

1997年—2022年3月,參與腦卒中吞咽障礙康復護理研究的機構多達1 801個。其中發文量最多的為泰州市人民醫院,共15篇(0.59%),發文量為1篇的機構多達1 335個,提示高產機構較少。發文量居前20位的作者單位見表1。

表1 腦卒中吞咽障礙病人康復護理相關文獻作者單位分布

2.6 省份分布

2 561篇文獻的作者來自全國30個省/自治區/直轄市,其中發文量達100篇以上的7個省份分別為江蘇省346篇(13.51%)、廣東省310篇(12.10%)、河南省213篇(8.32%)、山東省179篇(6.99%)、湖北省118篇(4.61%)、四川省106篇(4.14%)、浙江省100篇(3.90%),上述省份發文量占納入文獻量的53.57%。發文量>50篇的省/自治區/直轄市見圖3。

圖3 腦卒中吞咽障礙病人康復護理發文頻次>50篇的省/自治區/直轄市

2.7 關鍵詞分布

2.8 關鍵詞聚類分析

關鍵詞共現可以反映該領域的研究熱點及交叉點,幫助科研人員明確和預測未來的研究方向,更好地指導學科發展[11]。本研究納入的文獻共1 157個關鍵詞,累計出現9 512次,以出現頻次≥21次的關鍵詞為高頻關鍵詞?？蓪⑵渚蹫?類,見圖5。山丘的體積越大,表示該類別所含文獻數量越多;山丘高度越高,表示該類別類內相似性越大。各個山丘從上至下顏色逐漸變化,所代表的類內相似度的標準差依次增高[12]。圖5中“0”號和“1”號山丘較高,說明其內部相似度最高,類內標準差低,聚類效果好,主題集中程度高。目前高頻關鍵詞共現矩陣聚類后分為3個主題。主題1:腦卒中吞咽障礙的護理模式、功能訓練、并發癥的預防、護理、康復,包括35個關鍵詞;主題2:腦血管病及吞咽障礙早期康復護理及效果評價,包括7個關鍵詞;主題3:預見性護理對老年腦卒中吞咽障礙病人的影響,包括4個關鍵詞。

圖5 腦卒中吞咽障礙康復護理研究主要主題詞曲面圖

3 討論

3.1 發文量呈增長趨勢,質量有待提高

護理文獻是護理臨床實踐和科研活動的總結,其刊文量和質量在一定程度上反映護理學科的發展狀況和研究水平[13]。近年來,腦卒中吞咽障礙康復護理研究領域的發文量增長趨勢明顯,已涌現出發文量較多的單位和研究團體,但核心期刊發文量少,說明高質量的文章不多,未來還需拓展研究深度,提高發文質量。

3.2 研究人員間合作度不夠,地區分布不均衡

參與腦卒中吞咽障礙康復護理研究的作者多達4 752位,但高產作者少,作者間的合作僅生成了13組高頻作者合作網絡關系圖,作者間的合作多為同一機構內部合作,跨區域合作少,說明我國腦卒中吞咽障礙康復護理的研究以個人研究為主,學科間交叉不足,其研究的深度與廣度有待進一步擴展。從省市分布來看,發文量>50篇的地區多為經濟文化相對發達、醫療水平較高的東部沿海地區,與經濟條件、醫療水平落后的西北欠發達地區相比發文量差距較大。因此,今后的研究中還需加強學科間的融合和跨區域合作,促進欠發達地區科研水平的提升,以促進不同地域共同發展。

3.3 研究現狀及研究趨勢

3.3.1 研究現狀

目前,我國腦卒中吞咽障礙病人康復護理的研究主要集中在以下幾個方面:

3.3.1.1 早期康復護理中的吞咽功能訓練及治療

①冷刺激療法因操作方便、用物簡單成為臨床常用的吞咽訓練方式,Magara等[14]研究發現:冷刺激可增強病人的咽運動皮質興奮性,并可持續30 min以上。②間歇性經口至食管管飼法(IOE)由鄭州大學曾西教授于1999年在國內開展并廣泛推廣[15],近年來我國關于間歇性經口至食管管飼法的研究集中在探討其對腦卒中病人吞咽功能、營養狀況等影響方面,多數文獻為效果觀察。目前,韓國應用最新的3D打印技術,使腦卒中吞咽障礙病人能擁有個性化的間歇胃管[16-17]。國內由曾西教授[18]團隊所研制的“新型營養口腔胃管”,為間歇性經口至食管管飼法在臨床應用中的安全性提供了更多保障。

3.3.1.2 并發癥的預防

病人因吞咽障礙出現飲水嗆咳、聲音嘶啞、食物滯留于口咽部等,易引起誤吸、嗆咳、營養不良等并發癥。洼田飲水試驗是由洼田俊夫學者提出的評定和預防吞咽障礙的方法,是目前國內臨床上應用最為廣泛的篩查方法[19]。通過洼田飲水試驗,可以確定病人是否存在吞咽障礙以及預防誤吸、嗆咳等發生,但其診斷過程中存在較多主觀因素,敏感度、特異度相對不高[20]。視頻透視吞咽檢查(VFSS)是目前公認的診斷吞咽障礙的金標準。此外,吞咽障礙的治療和康復需要漫長的過程,病人易產生焦慮、抑郁等情緒,而有效的心理護理可以使病人重拾信心,積極配合治療,早日回歸家庭和社會[21]。

3.3.1.3 提高病人生活質量

有研究顯示,影響吞咽障礙病人生活質量的因素為吞咽障礙程度、進食行為[22]。與重度吞咽障礙病人相比,輕度吞咽障礙病人的生活質量更好,可能與其能夠經口進食有關,經口進食病人能從口腔感覺食物的質地、味道,增加了主觀體驗。而部分病人需依賴鼻飼管進食,長期佩戴鼻飼管,導致病人自我形象紊亂,加之病人因腦卒中后社會功能及生活自理能力嚴重下降,病人的家庭需承擔長期的照顧任務,導致家庭負擔沉重。同時病人因擔心進食引起嗆咳、誤吸等并發癥而對進食失去樂趣,更加重了病人的恐懼、焦慮情緒,使病人變得沉默、孤獨[23]。針對上述問題,首先,住院期間應開展知識講座、健康宣教等提高病人安全進食知識水平,加強病人的飲食管理;其次,出院前評估病人的吞咽功能,按照吞咽功能分級為病人制定詳細的進食計劃,包括如何調配食物、選擇合適的餐具、觀察進食過程中可能出現的情況、進食后的口腔處理[24];最后,重視病人的心理康復,指導家人多陪伴和安慰病人,鼓勵病人傾訴內心不良情緒,從而積極配合治療,形成良性循環[25]。

3.3.2 研究趨勢

3.3.2.1 多學科團隊合作

近年來,隨著腦卒中吞咽障礙病人的增多,其康復治療成為人們關注的重點。腦卒中吞咽障礙的治療僅靠醫生、護士是無法實現的,需要多學科團隊協作來完成。除上述人員外,團隊組成人員還應包括言語治療師、作業治療師、物理治療師、放射科技師、營養師、社會工作者、病人、陪護人員、家屬等[26]。多學科團隊協作是由來自不同專業領域的醫護人員,從自身專業角度出發,對病人的病情和需求提供意見,并通過團隊協作制定最佳的個性化診療方案,使病人獲得最佳的治療和支持[27]。該模式不僅能確保診斷和治療的準確性,減少誤診,縮短病人的診斷和治療時間,而且有利于整合現有的醫療資源,改善病人的就醫體驗,提高滿意度,實現資源共享[28]。在該模式下可針對病人的不同問題,為病人提供連續、協調的康復服務,預防不良結果的發生。目前,我國多學科團隊協作診療模式的開展仍然處于摸索和發展階段,未來發展前景廣闊。

3.3.2.2 延續性護理

延續性護理是指將病人在院期間的護理延伸至社區及家庭的護理模式[29],通過隨訪、評估、制定護理計劃,實現護理工作從醫院到家庭的延伸。該理論以病人為中心,為出院病人提供生理、心理和社會支持等方面的指導,以提高病人及照顧者照護能力,使病人獲得更多專業知識,從而減緩病情惡化,促進病人康復,降低再入院率,具有良好的社會及經濟效益[30]。腦卒中吞咽障礙康復周期較長,多數病人在醫院治療一段時間后,選擇出院居家康復。由于沒有專業人員的指導,病人易發生各種并發癥,如誤吸和營養不良等,增加病人再入院率。延續性護理可以克服以上問題,通過對病人進行出院評估、定期隨訪以及對照顧者提供專業指導等,為病人提供個體化居家護理,從而提高病人的自我管理效能,促進其早日康復。目前,我國延續護理形式有分級延續護理管理模式、基于多達理念的延續護理模式、照顧者參與的延續護理模式、同伴支持的延續護理模式等多種干預模式[31],但對腦卒中吞咽障礙病人的延續護理目前尚處于探索階段,后續還需探索適合我國發展的延續性護理模式,促進延續性護理在該領域的發展。

4 小結

本研究通過可視化分析,展示了我國腦卒中吞咽障礙病人康復護理的研究現狀,近年來該領域研究發展較快,發文量逐年增長,但核心期刊發文少,作者間的合作以同一機構合作為主,地域上以東部沿海地區的省市發文量較多,今后還需加強機構間合作,提升研究的深度,以促進腦卒中吞咽障礙康復護理的發展。