精細化飲食管理在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人中的應用

戚 曉,黃美麗,潘紅英

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江310000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)主要臨床癥狀是睡眠時打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡、自主神經功能失調等,長期的低通氣和呼吸暫停會誘發冠心病、高血壓病、心肌梗死等并發癥[1-3]。臨床多采用外科手術治療病人的呼吸道梗阻狀況[4],由于手術部位的特殊性,病人需嚴格地進食流質飲食,避免因飲食不當引起出血、感染等并發癥[5-7]。另外,病人進食時常出現嗆咳、鼻咽反流等并發癥而影響食欲,不利于術后康復[8]。常規飲食護理僅限于宣教飲食種類、禁忌等,大多數病人未能按要求合理飲食、功能鍛煉等而導致并發癥的發生,且流質飲食熱量及蛋白含量較低,不利于術后恢復。有效的護理干預能降低術后并發癥,促進護理康復,其中飲食管理尤為重要[9-11]。目前,國內外對OSAHS病人術后護理的干預尚無系統且細化的飲食管理方案。精細化護理貫徹“以病人為中心”的理念,提倡將精細化管理、個性化管理、舒適理念及家庭協作模式落實到整個圍術期管理中[12-14],目前,已廣泛應用于食管癌、胃癌、肝硬化病人等,能改善病人營養狀況,促進病人康復[15-17]。本研究通過構建OSAHS病人圍術期精細化飲食管理方案,以改善病人術后營養狀況、減少術后并發癥。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—2021年2月我院耳鼻咽喉頭頸外科術后的OSAHS病人為研究對象。按照入院時間將2020年2月—2020年8月的64例OSAHS病人作為對照組,2020年9月—2021年2月的64例病人作為試驗組。納入標準:符合中重度OSAHSA診斷標準[18]的病人;年齡≥18歲;知情同意并自愿參加本研究。排除標準:合并嚴重心、腦、腎、肝臟等疾病者;合并精神疾病病人;有手術禁忌證者。所有病人均為同一醫療組醫生完成手術,且手術方式相同。本研究經醫院倫理委員會審查批準,病人已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組實施常規飲食護理。術前由主管護士發放病人《OSAHS病人圍術期飲食指南》并進行床邊口頭健康指導,內容主要包括:術后進食時間、飲食種類、飲食過渡時間(流質飲食過渡至普食)、飲食禁忌、進食體位、術后吞咽功能鍛煉方法、術后常見不適癥狀。試驗組實施精細化飲食管理策略,具體如下。

1.2.1 成立營養支持小組(nutrition support team,NST)

包括1名護士長、7名臨床護士、1名營養醫師、1名耳鼻咽喉頭頸外科副主任醫師、1名營養食堂負責人。其中護士長(副主任護師)負責整個項目的策劃、同質化培訓及項目協調;臨床護士(主管護師4名,護師3名)主要參與整個項目的策劃、飲食健康手冊的制定、飲食管理策略的實施與反饋;營養醫師主要負責指導精細化飲食管理方案的擬定如食物的選擇及食譜的制定等;耳鼻咽喉頭頸外科副主任醫師負責指導制定病人術后的飲食原則及飲食管理方案;營養食堂負責人主要負責根據方案及食譜為病人提供合適的食物。

1.2.2 制定精細化飲食管理方案

1.2.2.1 制定OSAHS病人圍術期精細化飲食指導手冊

手冊包括:①飲食指南。指南涉及飲食種類、飲食過渡時間(流質飲食過渡至普食)、飲食禁忌、進食體位、術后吞咽功能鍛煉、保持口腔清潔、進食導致相關不適如嗆咳、鼻咽反流、咽部滲血、吞咽痛等。②術后5 d流質食譜表。由營養醫師負責制定食譜,具體包括每日進食次數、每餐進食種類及量、每日食物所含能量及蛋白質含量。食譜參考2013年營養學會發布的中國居民膳食營養素參考攝入量,每日蛋白推薦攝入量為55～65 g;由于流質食物提供的熱量較低,每日總熱量最高只能達到1 600 kcal(1 kcal=4.186 kJ)。OSAHS病人術后5 d流質食譜推薦表見表1。③OSAHS病人術后食物推薦表及其所含能量和營養成分表。對食譜中不滿意的食物,病人可替換同等能量和蛋白含量的食物。④24 h飲食回顧日志:病人根據進食情況記錄進食時間、次數、每餐進食種類及量;并記錄進食導致的相關不適。⑤吞咽功能鍛煉計劃表。詳細列出每天功能鍛煉方法、次數、時間。為進食困難者提供進食體位示范圖及吞咽技巧,以利于吞咽。

表1 OSAHS病人術后5 d流質食譜推薦表

1.2.2.2 制定多樣化的健康教育方式

制作OSAHS圍術期健康教育二維碼、OSAHS術后飲食指導視頻,責任護士結合多種健康教育方式強化飲食宣教,并運用Teach-Back對健康教育進行評價。提供線上交流平臺,建立微信交流群,病人可進行經驗交流、問題反饋,由專科醫生及專科護士定期進行問題解答、知識分享等。

1.2.2.3 建立醫務人員、病人、家屬三級支持系統

向病人家屬講解精細化飲食管理的目的、方法及注意事項,幫助和監督病人;定期線上或線下開展醫務人員、病人及家屬座談會,對病人進行全身心的支持和干預。營養醫師通過病人進食情況,及時調整食譜方案,與營養食堂負責人溝通,保證食物的供應。

1.2.3 分階段實施精細化飲食管理策略

1.2.3.1 入院及術前飲食宣教

主管護士結合二維碼及視頻對病人及家屬進行圍術期飲食指導。向病人發放精細化飲食管理手冊及量杯,解釋參與飲食管理配合要點及重要性。

1.2.3.2 術后飲食指導

護士詳細指導病人根據飲食管理手冊中食譜進行合理飲食,指導病人及家屬正確記錄24 h飲食回顧日志。責任護士及護士長負責監督,以保證嚴格遵守進食原則。

1.2.3.3 指導吞咽功能鍛煉并記錄

由耳鼻咽喉頭頸外科專科護士一對一指導病人進行吞咽功能鍛煉,并每日督促鍛煉,做好記錄;根據病人進食情況調整進食體位,以利于吞咽。期間鼓勵家屬參與其中并對病人進行監督。

1.2.3.4 動態評估病人飲食情況并及時干預

責任護士每日對病人飲食情況進行詳細評估,并反饋給營養醫師,討論后對次日食譜進行及時有效的調整;評估影響病人進食的因素,并進行針對性的強化健康指導。

1.2.3.5 責任護士記錄飲食情況及其他

護士每班總結病人進食情況、功能鍛煉情況、有無進食嗆咳、鼻咽反流等不適,并做好交接班工作。鼓勵病人及家屬積極參與飲食管理中,通過線上或線下交流平臺及時反饋自己的問題,醫護、病人及家屬三級聯動對病人進行全方位的支持。對所有護士進行統一培訓,確保飲食管理策略執行同質化。

1.3 評價指標

觀察兩組病人術后進食情況、營養指標、術后并發癥。①術后5 d每日進食食物所含能量及蛋白質含量。通過飲食日記記錄病人每日每餐進食食物種類及量,計算出食物所含能量及蛋白質含量。②術后營養狀況。監測術后第5天血清清蛋白及血鉀水平;監測入院及術后第5天的體重,計算術后5 d體重較術前下降情況。③統計術后并發癥發生情況。護士每日評估病人進食進水是否有嗆咳、鼻咽反流等并發癥發生;統計術后24 h后繼發性出血、低血鉀癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料(見表2)

表2 兩組一般資料比較

2.2 進食食物能量及蛋白質含量(見表3)

表3 兩組術后進食食物能量及蛋白含量比較

2.3 血清清蛋白、血鉀水平、術后5 d體重下降量(見表4)

表4 兩組血清清蛋白、血鉀、術后5 d體重變化比較

2.4 術后并發癥情況(見表5)

表5 兩組繼發性出血、嗆咳、鼻咽反流、低血鉀癥發生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 精細化飲食管理的意義

OSAHS是以睡眠時上氣道完全或部分阻塞引起高碳酸血癥、低氧血癥及機體各系統一系列改變的綜合征[19-20],可導致心血管疾病的發生,認知功能受損,影響病人生命安全,降低生活質量[21-22]。全球每天約有3 000人的死亡與該病有關,成年人中女性OSAHS的發生率約為2%,男性約為4%[23]。由于OSAHS病人長期處于慢性缺氧和睡眠不足的狀態,對手術的耐受性下降,圍術期的護理是手術成功的重要環節[24]。在手術的應激狀態下,機體處于高分解代謝狀態,機體需要補充營養,以維護細胞的正常代謝[25]。由于手術部位特殊,術后病人均有不同程度的進食困難,進食、進水量偏少,不利于機體修復。因此,給予病人有效的飲食干預保證術后營養所需具有重要意義。術后常見的并發癥有急性呼吸道梗阻、出血、疼痛、暫時性鼻咽反流、嗆咳等。有效的護理干預能預防及減少并發癥給病人造成不良影響[26-27]。鼻咽反流可導致病人進食困難,增加病人咽部不適感、嗆咳、咳嗽易導致病人出現吸入性肺炎、出血等嚴重后果。因此,給予病人有效的飲食管理以減少病人咽部不適感,提高病人舒適度,預防術后并發癥至關重要[28]。本研究旨在通過精細化飲食管理改善病人術后營養狀況,減少與進食相關的不適及并發癥。

3.2 精細化飲食管理能改善病人術后營養狀況

傳統觀念認為,OSAHS病人需要靠降低體重而改善打鼾,然而對于手術病人更需要補充營養以促進機體修復,從而提高手術效果,體重管理則是OSAHS病人需長期持續進行的治療[29]。若OSAHS病人術后1周內進食食物較少,攝入能量及蛋白含量較低,體重下降較多,則難以滿足術后機體修復所需能量,不利于病人康復[30-31]。本研究結果顯示,試驗組病人術后進食食物能量及蛋白質含量多于對照組,術后第5天血清清蛋白水平高于對照組,低血鉀癥發生率低于對照組。血清清蛋白是重要的營養物質和物質載體,積極的營養支持可加速組織的修復及調控機體的免疫功能,減少組織水腫[32-33]。而低鉀血癥會導致心律失常、心搏驟停等并發癥[34-35]。因此,維持正常的血清清蛋白和血鉀水平對術后康復至關重要。病人術后不愿進食原因有:因咽部不適致吞咽困難、流質食物單一、食欲差、對進食有恐懼感、家屬對自己的不理解等[36]。本研究通過醫護、營養醫師、營養食堂負責人等多學科合作共同制定食譜,讓試驗組病人根據食譜進行飲食,并通過24 h飲食回顧日志[37]記錄飲食情況,護士定時評估病人進食情況反饋給營養醫師,并對食譜進行動態調整,保證病人能按照飲食管理方案達成目標。另外,家屬的積極參與不僅能督促病人進食,同時也使病人得到更多的理解和支持,增加病人戰勝疾病的信心。精細化飲食管理通過督促病人按照食譜進食,增加了能量及蛋白質的攝入,改善了術后營養狀況,促進了病人康復。

3.3 精細化飲食管理能減少進食相關并發癥

術后病人進食、進水時會出現嗆咳、鼻咽反流等并發癥[38],嗆咳咳嗽等會引起術后繼發性出血,且出血易反復發生[39-40],嚴重影響了病人術后康復且病人舒適度下降。本研究結果顯示,試驗組嗆咳及鼻咽反流發生率低于對照組,不僅提高了病人術后舒適度,也促進了病人的康復。試驗組給予精細化飲食管理策略,護士利用多樣化的健康教育方式強化飲食宣教,及時對病人進行宣教-評估-制訂方案-反饋調整-再宣教,在術前為病人發放精細化飲食指導手冊,在術后根據動態評估情況進行針對性強化教育,保證病人能科學飲食,減少因進食引起的鼻咽反流及嗆咳等不適。耳鼻咽喉頭頸外科專科護士一對一指導并監督病人進行吞咽功能鍛煉[41],根據病人進食情況調整其進食體位,使病人能重視并按要求完成功能鍛煉,通過促進病人吞咽功能恢復,從而減少鼻咽反流及嗆咳等不適。另外,醫務人員、病人、家屬三級支持系統的建立,不僅使家屬積極參與飲食管理,對病人進行全身心的支持和干預;同時由專科醫師、營養醫師及專科護士的一對一指導及溝通,使病人的飲食管理更個性化、精細化,有利于飲食管理的目標達成。本研究中兩組術后繼發性出血比較,差異無統計學意義,可能因為對預防出血的措施針對性不強,如何減少術后繼發性出血需進一步研究。

4 小結

本研究對OSAHS術后病人構建并實施精細化飲食管理策略,不僅增加病人術后進食能量及蛋白攝入,預防低蛋白血癥及低鉀血癥,改善術后營養狀況,保證機體康復所需營養供應;同時也能減少術后進食并發癥如嗆咳、鼻咽反流等發生,提高病人術后舒適度,促進病人康復。本研究的不足為未對術后繼發性出血的預防進一步研究;病人術后心理狀態及出院后的延續性管理未細化,值得深入研究。