食管腫瘤病人圍術期營養(yǎng)管理的最佳證據總結

劉云訪,張 桃,李素云,喻姣花,汪 歡,邊婷婷,晏 蓉

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院,湖北430022

據世界衛(wèi)生組織報道,2020年全球食管癌患病人數達604 100例,在癌癥中排名第8位。在我國,食管癌發(fā)病率排名第6位[1]。局部晚期食管癌病人由于腫瘤阻塞食管出現進行性吞咽困難,加之食管癌引發(fā)的高炎癥狀態(tài)和惡病質,病人常處于營養(yǎng)耗竭狀態(tài)[2-3]。而接受新輔助放化療的食管癌病人由于該療法顯著的胃腸道毒性,常出現惡心、嘔吐、腹瀉、便秘和食管炎等癥狀,進一步加重營養(yǎng)不良,病人體重減輕、肌肉量降低,不僅可造成治療延遲或中斷,還會引發(fā)食管癌病人健康相關生活質量、治療耐受性和生存率明顯下降[3-5]。有研究表明,合理的營養(yǎng)治療可改善食管癌病人身體狀況、增加手術耐受力并減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。我國臺灣胃腸病學會于2018年發(fā)布了食管癌營養(yǎng)治療專家共識[8],對營養(yǎng)評估和腸內營養(yǎng)提出了建議,但對營養(yǎng)素攝入、其他營養(yǎng)療法等內容涉及較少。2020年,我國發(fā)布的食管癌病人營養(yǎng)治療指南[9]對食管癌病人營養(yǎng)治療也有一定的參考價值,但該指南未提供指南制定過程,故尚無法對該指南進行客觀的文獻質量評價。在國外,2017年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)制定的癌癥病人營養(yǎng)指南[10]以及2018年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)制定的成人食管癌評估和治療指南[11]中均有部分內容涉及食管癌病人的營養(yǎng)管理,但各指南側重點不同,缺乏對食管癌病人完整、系統化的管理方案。因此,本研究旨在通過全面檢索循證資源,總結食管腫瘤病人圍術期營養(yǎng)管理的最佳證據,形成食管癌病人系統化營養(yǎng)管理方案,為臨床醫(yī)護人員提供參考。

1 方法

1.1 文獻檢索策略

以“esophageal neoplasm*/esophagus neoplasm*/cancer of esophagus/esophagus cancer*/esophageal cancer*/oesophageal cancer/eesophageal carcinoma”“nutritional support/artificial feeding/nutrition support/nutrition therapy/enteral nutrition/enteral feeding/force feeding*/tube feeding/gastric feeding tube*/parenteral nutrition /parenteral feeding*/intravenous feeding*/oral nutritional supplements/ONS”為英文檢索詞,以“食管癌/食管占位/食管腫瘤”“營養(yǎng)支持/營養(yǎng)治療/腸內營養(yǎng)/腸外營養(yǎng)/口服營養(yǎng)補充”為中文檢索詞,依據“6S”循證資源金字塔模型[12],自上而下依次檢索BMJ最佳臨床實踐、Up To Date、國際指南協作網(Guideline International Network,GIN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、NICE、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、CINAHL、EMbase、ESPEN、美國腸外腸內營養(yǎng)學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)、美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)、美國胸外科醫(yī)師學會(Society of Thoracic Surgeons,STS)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫和維普數據庫。檢索期限為各數據庫建庫至2022年4月。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象為食管腫瘤手術病人;研究內容:涉及圍術期營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預等;主要結局指標為營養(yǎng)不良發(fā)生率;研究類型為指南、臨床決策、推薦實踐、證據總結、系統評價和專家共識;發(fā)表語種為英文或中文。排除標準:無法獲取全文的文獻,存在更新版本的文獻,文獻質量評價質量低的文獻。

1.3 文獻質量評價

由2位接受過復旦大學循證護理中心循證課程培訓以及循證護理學系統化課程學習的評價者分別獨立評價文獻質量,若出現意見分歧,則2人協商,不能達成一致時請團隊中循證護理學專家作為第3人參與討論,當不同來源的證據內容有沖突時,本研究所遵循的納入原則為循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最先發(fā)表的權威文獻優(yōu)先[13]。文獻質量評價工具:①選擇2009年國際協作組織更新的《臨床指南研究與評價系統Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)評價指南質量[14];②選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016版評價標準評價系統評價、專家共識和隨機對照研究[15];③臨床決策、推薦實踐信息冊和證據總結追溯文獻中證據對應的原始文獻,根據原始文獻研究類型選擇JBI對應的評價標準。

1.4 證據分級及推薦級別

采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[16]對證據進行預分級,分為Level 1～Level 5,并根據證據FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義、有效性),結合JBI證據推薦級別判斷標準,通過小組成員討論確定證據的推薦級別,A級為強推薦,B級為弱推薦。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

本研究最終納入15篇[8,10-11,17-28]文獻,其中包括指南6篇[10-11,17-20],臨床決策2篇[21-22],實踐標準1篇[23],證據總結1篇[24],系統評價3篇[25-27],專家共識2篇[8,28],見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入6篇指南[10-11,17-20],1篇[20]來自ASPEN,3篇[10,17-18]來自ESPEN、2篇[11,19]來自NICE,6篇指南評價結果見表2,均準予納入。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果

本研究共納入3篇系統評價[25-27],1篇來自the Cochrane Library,2篇來自PubMed。其中,Gomes等[25]和Liu等[27]的2篇系統評價在所有條目的評價結果均為“是”。Peng等[26]的1篇系統評價對條目11“提出的進一步研究方向是否恰當”的評價結果為“不清楚”,其余條目均為“是”。均準予納入。

2.2.3 臨床決策、實踐標準和證據總結質量評價結果

本研究共納入2篇臨床決策[21-22],1篇實踐標準[23]和1篇證據總結[24],追溯到原始文獻為3篇指南[10,20,29]、1篇系統評價[25]和1篇隊列研究[30]。其中,2篇指南[10,20]和1篇系統評價[25]與本研究已納入文獻重合,其余1篇指南[29]的評價結果見表2,1篇隊列研究[30]在條目“研究暴露開始時研究對象是否未出現觀察結局”和“隨訪是否完整?若沒有,是否描述并探究失訪的原因”的評價結果為“不適用”,其余條目均為“是”。

2.2.4 專家共識評價結果

本研究共納入2篇專家共識[8,28],1篇[8]來自PubMed,1篇[28]來自醫(yī)脈通,2篇專家共識所有條目的評價結果均為“是”,整體質量高,予以納入。

2.3 證據描述及匯總

從納入的15篇文獻中提取證據,通過整理、合并,最終匯總為營養(yǎng)篩查和評估、營養(yǎng)素攝入、營養(yǎng)治療方式選擇與實施、營養(yǎng)團隊建設、不良反應管理、出院宣教6個方面,共44條最佳證據。詳見表3。

表3 食管腫瘤病人圍術期營養(yǎng)管理的證據總結

3 討論

3.1 營養(yǎng)篩查與評估

營養(yǎng)篩查是進行營養(yǎng)支持的第1步,目的在于確定病人是否具有營養(yǎng)風險或發(fā)生營養(yǎng)不良的風險,以進一步進行營養(yǎng)不良評定或制定營養(yǎng)支持計劃。目前常用的營養(yǎng)風險篩查工具包括NRS 2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、修訂版微型營養(yǎng)評價簡表(Mini Nutritional Assessment Short Form Revised,MNA-SF)。其中,NRS 2002具有高級別循證醫(yī)學基礎,內容簡單,可操作性強,多項指南推薦其為住院病人營養(yǎng)風險篩查首選工具[31-32]。國內學者也證實該量表能為分析食管癌病人的營養(yǎng)風險提供依據[33-34]。而MUST與MNA-SF則更適合老年住院病人的營養(yǎng)風險篩查,對食管癌病人營養(yǎng)風險篩查的有效性尚需進一步研究證實。對于營養(yǎng)風險篩查異常的病人,可使用PG-SGA進一步評估病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。研究表明,食管癌病人PG-SGA得分與其身體狀態(tài)和預后相關[35]。

3.2 營養(yǎng)素攝入

為了使病人保持穩(wěn)定的營養(yǎng)狀態(tài),飲食必須滿足病人的總營養(yǎng)消耗(total energy expenditure,TEE),即靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)、體力活動能量消耗和飲食誘導產熱(占小部分)之和。胃癌、結直腸癌病人REE與正常人水平一致,胰腺癌、肺癌病人REE則高于預期[36-37]。目前,關于癌癥治療對REE影響的研究較少且不一致,食管癌病人REE也缺乏報道。盡管許多癌癥病人的REE增加,但由于日常體力活動減少。因此,目前在考慮TEE時,假設TEE與健康對照組相似,即25～30 kcal/(kg·d),指南建議癌癥病人蛋白質攝入量>1 g/(kg·d),如果條件允許,最高應達到1.5 g/(kg·d)。有研究表明,癌癥惡病質病人肌肉蛋白合成過程并未受抑制,蛋白質攝入量達到1.5 g/(kg·d)即可[38]。然而也有研究指出,常規(guī)營養(yǎng)補充劑對刺激癌癥病人肌肉蛋白質合成無效,能夠支持其正氮平衡的氨基酸劑量可能需接近2 g/(kg·d)[39-40]。目前,關于癌癥病人蛋白質營養(yǎng)質量的研究較缺乏,食管癌病人的研究數據更是不足,增加蛋白質供應量對其臨床結局是否有影響仍需進一步研究。

3.3 營養(yǎng)治療方式選擇與實施

對于可以進食但營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的癌癥病人,建議首先為其提供營養(yǎng)咨詢,鼓勵攝入蛋白質和能量豐富的食物;當強化飲食不能有效達到營養(yǎng)目標時,建議額外使用ONS;如果口服營養(yǎng)仍然不足,則使用EN;在EN不足或不可行的情況下使用PN。在食管癌病人根治性治療前、治療期間和治療后,為其提供營養(yǎng)評估和專門的飲食支持;若確定為營養(yǎng)不良發(fā)展的高風險病人,應考慮術前進行至少7～10 d的營養(yǎng)支持(管飼);術后為其提供即時腸內或腸外營養(yǎng)。此外,建議采取腸內免疫營養(yǎng)方式,即通過腸造口術補充精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸,以保持去脂體重并減輕食管切除術后的應激反應。若病人有營養(yǎng)風險或已發(fā)生營養(yǎng)不良,建議在其出院后仍提供適當的營養(yǎng)支持。

3.4 營養(yǎng)團隊建設

醫(yī)療保健專業(yè)人員應確保所有需要營養(yǎng)支持的病人都能得到多學科團隊的協調護理。對于接受姑息治療的食管癌病人,多學科團隊與醫(yī)院、社區(qū)姑息治療團隊一起根據病人臨床情況為其量身定制飲食支持,且團隊中需要有癌癥專科營養(yǎng)師。國外研究表明,專科姑息治療可更好地滿足病人及其家人的需求,減少醫(yī)院護理支出,有利于稀缺資源分配,目前國外學者已著力構建專科姑息治療的最佳模型[41-42]。與國外成熟的姑息照護模式相比,我國正處于起步階段,近年來醫(yī)院姑息照護逐步得到重視與發(fā)展,但社區(qū)仍存在治療設施不足,姑息團隊成員數量不足、水平不夠的問題,政府的充分重視、充足的財政投入、醫(yī)院的幫帶和病人家庭的支持是社區(qū)姑息治療得以發(fā)展的基本保障[43]。

3.5 不良反應管理

食管癌典型的癥狀為進行性吞咽困難。此外,術后吻合口狹窄發(fā)生率為0.5%～16.0%,由此最常引發(fā)的癥狀為吞咽困難[44]。證據建議篩查食管癌病人是否有吞咽困難。目前,臨床常用洼田飲水試驗進行篩查,但該工具尚未得到高質量證據推薦,因此還需進一步證實其有效性與科學性[45-46]。若病人存在吞咽困難,則需咨詢在此方面接受相關技能培訓的醫(yī)療保健專業(yè)人員,請其定期監(jiān)測和重新評估吞咽困難病人,直至病人病情穩(wěn)定。此外,需對病人進行藥物審查,確定目前的藥物配方、給藥途徑和給藥時機是否仍然合適;需考慮改良的口服營養(yǎng)支持和/或腸內管飼的風險和益處。最后,需鼓勵和教育病人如何在EN期間保持吞咽功能。對于早期飽腹感、再喂養(yǎng)綜合征、厭食等不良反應的預防與管理,本研究也總結了相應證據。

3.6 出院宣教

建議病人出院后維持或增加體育鍛煉水平,定期進行有氧運動和個性化的阻力運動,保持健康BMI(18.5～25.0 kg/m2)與生活方式,以蔬菜、水果和全谷物為基礎飲食,并減少飽和脂肪酸、紅肉和乙醇攝入。此外,醫(yī)護人員需結合病人情況向其介紹家庭腸外營養(yǎng)與家庭腸內營養(yǎng)并協助其選擇合適的營養(yǎng)方式。

4 小結

本研究總結了食管腫瘤病人圍術期營養(yǎng)管理的最佳證據,可為醫(yī)護人員臨床工作提供參考。但本研究納入的證據來源以發(fā)達國家為主,受所在地域醫(yī)療服務系統與醫(yī)院條件的影響,用證人員還需對國內圍術期食管腫瘤病人的營養(yǎng)管理進行全面評估,選擇合適的營養(yǎng)治療方式與對策,同時根據病人的個人偏好與需求,制訂個體化的營養(yǎng)干預計劃,指導護理人員解決病人的臨床問題。此外,本研究團隊將進一步探討食管癌病人出院后的營養(yǎng)管理對其術后營養(yǎng)狀況和生活質量的影響。