經(jīng)口氣管插管病人口腔管理的最佳證據(jù)總結(jié)

宮笑顏,高 靜,陳 歡,羅 歡,蔡明瑾,何佳麗,柏丁兮

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 611137

經(jīng)口氣管插管是機(jī)械通氣常見的一種方式,是指經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管以保證氣道通暢、維持機(jī)體正常氧合狀態(tài)[1]。口腔管理是經(jīng)口氣管插管病人照護(hù)的重要環(huán)節(jié),口腔狀態(tài)不良會影響溝通和營養(yǎng)攝入,并可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)口腔疼痛、口腔黏膜炎和呼吸道感染[2]。經(jīng)口氣管插管病人因口腔內(nèi)留置氣管插管、牙墊及膠布外固定等因素,唾液流動減少,口腔清理受限[3],呼吸道病原體易在口腔定植形成牙菌斑和繁殖微生物[4]。其中,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是最常見的院內(nèi)感染之一,會造成呼吸困難、重癥肺炎等并發(fā)癥,死亡率高達(dá)24%～50%[5]。美國、英國等重癥護(hù)士協(xié)會均強(qiáng)調(diào)經(jīng)口氣管插管病人口腔管理的重要性,有效的口腔管理可為經(jīng)口氣管插管病人清除口腔細(xì)菌、改善口腔環(huán)境和預(yù)防VAP的發(fā)生[6-8]。目前,相關(guān)證據(jù)較多,但文獻(xiàn)主題較分散,如安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)的指南主要關(guān)注實(shí)踐方法[9];Klompas等[10]主要關(guān)注口腔護(hù)理溶液;蒲萍等[11]主要關(guān)注清潔工具,尚無研究對經(jīng)口氣管插管病人口腔管理證據(jù)進(jìn)行全面的整合。因此,本研究聚焦經(jīng)口氣管插管病人的口腔管理,系統(tǒng)檢索國內(nèi)外經(jīng)口氣管插管病人口腔管理的相關(guān)文獻(xiàn),提煉并匯總高質(zhì)量證據(jù),為臨床開展規(guī)范、科學(xué)的口腔管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建循證問題

采用復(fù)旦大學(xué)循證中心“PIPOST”模型形成循證問題[12]。目標(biāo)人群(population,P):經(jīng)口氣管插管的病人;干預(yù)方法(intervention,I):口腔管理所涉及的干預(yù)措施;應(yīng)用人員(professional,P):醫(yī)務(wù)人員;結(jié)局指標(biāo)(outcome,O):經(jīng)口氣管插管病人口腔狀況、牙菌斑、口腔炎、VAP等肺部感染的發(fā)生率等;應(yīng)用場所(setting,S):重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、病房;證據(jù)類型(type,T):臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

依據(jù)“6S”金字塔模型[13],自上而下系統(tǒng)檢索數(shù)據(jù)庫。以“intratracheal intubation/endotracheal intubation/artificial ventilation/mechanical ventilation”“oral care/oral hygiene/dental hygiene/dental health”“guid*/consensus/criteria/suggestion/evidence*/systematic review/ Meta-analysis”為英文檢索詞,以“氣管插管/機(jī)械通氣/人工氣道”“口腔管理/口腔護(hù)理/口腔健康/口腔清潔”“指南/共識/實(shí)踐/指引/系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析”為中文檢索詞。檢索的指南網(wǎng)、臨床決策庫包括Up To Date、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大RNAO網(wǎng)、醫(yī)脈通;相關(guān)專業(yè)協(xié)會包括美國重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)、美國重癥護(hù)士協(xié)會(American Association of Critical Care Nurses,AACCN)、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會;數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMbase、Web of Science、MedLine、CINAHL、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2022年8月31日。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為成人經(jīng)口氣管插管病人;研究內(nèi)容涉及口腔管理;文獻(xiàn)類型為臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià);文獻(xiàn)語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):研究計(jì)劃書、草案、報(bào)告及會議摘要;已有更新的指南;重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用臨床指南與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)2017年版[14]對納入的指南進(jìn)行評價(jià),包含6個維度,共23個條目及2個整體評估條目。根據(jù)各領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化后分為3級,若6個領(lǐng)域分?jǐn)?shù)均≥60%,評為A級,強(qiáng)推薦;若≥3個領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)在30%～<60%,評為B級,弱推薦;若≥3個領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)<30%,評為C級,暫不推薦。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[15]對納入的系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行評價(jià),包含11個條目,可評定為“是”“否”“不適用”“不清楚”。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]對納入的專家共識進(jìn)行評價(jià),包含6個條目,可評定為“是”“否”“不適用”“不清楚”。臨床決策、證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)來源的原始文獻(xiàn),根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5 證據(jù)提取、整合與評價(jià)

采用JBI 證據(jù)分級及推薦級別工具2014版[17],根據(jù)納入證據(jù)的文獻(xiàn)類型將證據(jù)分為1～5級,1級等級最高,5級等級最低。由2名碩士研究生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)及證據(jù)分級,再共同討論每篇文獻(xiàn)的評價(jià)結(jié)果,如有爭議,咨詢循證醫(yī)學(xué)專家意見并決定納入或剔除。若內(nèi)容相同,則選用語言簡潔、清晰的推薦意見;若內(nèi)容互補(bǔ),則根據(jù)語言邏輯關(guān)系進(jìn)行合并;若內(nèi)容獨(dú)立,則保留原始表述;若內(nèi)容沖突,追溯其原始文獻(xiàn),遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)845篇,其中57篇來自指南網(wǎng)、臨床決策庫、相關(guān)專業(yè)協(xié)會,788篇來自數(shù)據(jù)庫。剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)312篇,閱讀題目和摘要后剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)472篇,獲得61篇。閱讀全文后剔除48篇,最終納入13篇[6-7,9-11,18-25]文獻(xiàn),其中指南4篇[9,18-20]、系統(tǒng)評價(jià)7篇[10-11,21-25]、專家共識2篇[6-7]。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入4篇[9,18-20]指南,其中3篇推薦級別為A級,1篇推薦級別為B級。各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比和質(zhì)量評分見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納7篇[10-11,21-25]系統(tǒng)評價(jià),其中5篇系統(tǒng)評價(jià)[10-11,22-23,25]納入的原始文獻(xiàn)為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),其余1篇[21]納入的原始文獻(xiàn)包括RCT、類實(shí)驗(yàn)研究及隊(duì)列研究,另1篇[24]納入的原始文獻(xiàn)包括RCT、Meta分析和描述性研究。具體質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3。納入研究整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

表3 納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇[6-7]專家共識,條目6“觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”的評價(jià)結(jié)果均為“否”,其余條目均為“是”。納入的專家共識整體質(zhì)量較高,予以納入。見表4。

表4 納入專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

通過對經(jīng)口氣管插管病人口腔管理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提取、整合,分別從團(tuán)隊(duì)建設(shè)、制定方案、口腔評估、清潔工具、護(hù)理溶液、實(shí)踐過程和注意事項(xiàng)7個方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié),形成了包含35條最佳證據(jù),見表5。

表5 經(jīng)口氣管插管病人口腔管理的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 證據(jù)分析

3.1 經(jīng)口機(jī)械通氣病人的口腔管理需進(jìn)行跨專業(yè)合作和專項(xiàng)培訓(xùn)

由跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供的口腔健康管理服務(wù)能夠引起醫(yī)患對口腔健康的重視,增加病人口腔護(hù)理頻次,改善病人口腔狀況[26]。醫(yī)護(hù)人員為經(jīng)口機(jī)械通氣病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí),除操作困難外,還需避免發(fā)生脫管、誤吸。1項(xiàng)針對ICU口腔護(hù)理實(shí)踐的研究顯示,約84%的護(hù)士認(rèn)為口腔護(hù)理的培訓(xùn)有助于臨床實(shí)踐,約37%的護(hù)士表示有必要進(jìn)行經(jīng)口機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)[27]。因此,跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)為臨床醫(yī)護(hù)人員提供經(jīng)口機(jī)械通氣病人口腔管理培訓(xùn),提高口腔保健意識和規(guī)范臨床操作。具體教育和培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括經(jīng)口機(jī)械通氣病人口腔管理的重要性、常見口腔疾病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法、口腔評估方法、口腔護(hù)理技術(shù)和口腔清潔工具的應(yīng)用等[28]。

3.2 應(yīng)制定方案指引臨床實(shí)踐,提升口腔護(hù)理程序的依從性和規(guī)范性

口腔護(hù)理對于機(jī)械通氣病人的重要性普遍被醫(yī)護(hù)人員和研究者認(rèn)同,但具體實(shí)施時(shí),不同醫(yī)院、不同護(hù)士間存在很大差別,護(hù)理質(zhì)量難以保證[29]。專家共識、循證證據(jù)均推薦在經(jīng)口機(jī)械通氣病人的口腔清潔中使用牙刷[7,24]。然而另有研究發(fā)現(xiàn),83.2%的ICU護(hù)士使用擦拭法或擦拭結(jié)合沖洗法為病人實(shí)施口腔護(hù)理,僅有12%的護(hù)士使用牙刷刷牙法[28]。這可能與各科室擁有自己獨(dú)特的科室文化有關(guān),其影響著醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知系統(tǒng)和行為方式。因此,各科室應(yīng)注意更新和優(yōu)化經(jīng)口機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的實(shí)踐文件,引進(jìn)先進(jìn)的理論知識、經(jīng)驗(yàn)及技能。有研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員由于工作時(shí)間緊張、擔(dān)心管路脫落或難以將口腔衛(wèi)生工具放入口腔等原因,存在未按規(guī)范執(zhí)行口腔護(hù)理的現(xiàn)象[30]。因此,口腔護(hù)理的書面實(shí)踐文件起到指引臨床操作的作用,還可以通過制作教學(xué)視頻、開展操作考核等提高為經(jīng)口機(jī)械通氣病人進(jìn)行口腔護(hù)理的依從性和規(guī)范性。

3.3 經(jīng)口氣管插管病人的口腔管理應(yīng)選擇全面、實(shí)用的口腔評估方式

經(jīng)口氣管插管病人的口腔評估是口腔管理的重要環(huán)節(jié)。初次口腔評估應(yīng)在6 h內(nèi)及時(shí)完成,避免未及時(shí)發(fā)現(xiàn)入院后新發(fā)的口腔創(chuàng)傷[31]。口腔評估的頻率應(yīng)根據(jù)病人口腔狀態(tài)決定,專家共識推薦至少12 h 1次,口腔狀態(tài)不良時(shí)應(yīng)按需增加評估次數(shù)[7]。目前,經(jīng)口氣管插管病人的口腔評估方法尚無共識,口腔癌風(fēng)險(xiǎn)量表(Beck Oral Assessment Score,BOAS)改良版[32]常應(yīng)用于口腔插管病人的口腔評估。BOAS由5個分量表組成,包括嘴唇、黏膜和牙齦、舌頭、牙齒以及唾液的評估,具有良好的應(yīng)用性,但仍需考察其適用度。量性指標(biāo)也可以用于評估口腔狀態(tài),但由于其耗時(shí)久、操作復(fù)雜,較少用于經(jīng)口氣管插管病人的日常口腔評估。在臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)選擇實(shí)用且有效的口腔評估方式,全面細(xì)致地觀察口腔結(jié)構(gòu),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改善病人的不良口腔狀態(tài)。

3.4 應(yīng)盡量選擇清潔效果明顯的清潔工具

目前,機(jī)械通氣病人口腔管理常使用的清潔工具有牙刷、棉球、口腔海綿棒。刷牙被認(rèn)為是去除牙菌斑最有效的方式,使用兒童或小頭牙刷更易于在口腔內(nèi)部操作[24]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識到為經(jīng)口氣管插管病人刷牙的重要性,刷牙能夠減少牙菌斑在牙齦縫隙中積聚,去除可能覆蓋在舌頭上的生物膜,避免細(xì)菌繁殖,增加病人的舒適度[7]。刷牙的同時(shí)需要用吸力清除分泌物和殘留物,有條件的推薦使用負(fù)壓吸引式牙刷,起到邊沖洗、邊吸引的作用,可有效預(yù)防口腔內(nèi)液體和微生物流入氣道造成吸入性肺炎[33]。臨床常用的口腔擦拭棉球多為脫脂棉球,棉球與唾液、血跡等混合在一起時(shí),接觸牙齒時(shí)產(chǎn)生的摩擦力較弱,清潔力進(jìn)一步降低,病人出現(xiàn)口臭、口腔炎癥的概率增高。因此,建議醫(yī)護(hù)人員將棉球擦洗與其他的口腔護(hù)理方式結(jié)合使用[34]。操作結(jié)束后,每例病人的口腔清潔工具應(yīng)做標(biāo)記并單獨(dú)放置,防止污染[9]。

3.5 依據(jù)病人的口腔評估結(jié)果選擇護(hù)理溶液

經(jīng)口機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理可選擇的溶液種類較多,應(yīng)根據(jù)病人口腔狀況和藥物療效選擇。氯己定是最常用的口腔護(hù)理溶液之一,其控制口腔感染、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有良好的效果[35]。但是目前氯己定溶液的應(yīng)用存在爭議。有研究報(bào)道應(yīng)用氯己定與口腔黏膜潰瘍、革蘭陰性菌耐藥增加有關(guān),增加了急性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn),甚至可能與死亡率上升有關(guān)[36]。因此,口腔護(hù)理計(jì)劃應(yīng)酌情考慮將使用氯己定作為常規(guī)抑菌溶液,如有個別病人的臨床情況需要使用氯己定,應(yīng)與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)商并達(dá)成一致。碳酸氫鈉口腔護(hù)理液在預(yù)防口腔感染、異味及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面具有良好效果,尤其適用于口腔處于酸性環(huán)境且有真菌感染的病人[23]。口腔含漱液有抑菌和清新口腔的作用,為病人進(jìn)行漱口時(shí),如無禁忌證應(yīng)抬高床頭30°,充分接觸口腔各部位。此外,臨床上選擇口腔護(hù)理液還存在濃度、劑量和使用頻率的要求,應(yīng)在評估口腔后制定個性化護(hù)理策略,依據(jù)病人口腔狀況確定護(hù)理溶液和護(hù)理頻次。

3.6 應(yīng)嚴(yán)格遵循口腔護(hù)理的臨床實(shí)踐流程

經(jīng)口氣管插管病人口腔管理在臨床實(shí)踐時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循制定的方案,至少需要2位護(hù)理人員合作,以徹底清潔口腔、保證病人安全[7]。經(jīng)口氣管插管病人氣管插管后,難以徹底清洗舌后根、舌下面、牙內(nèi)面等死角。醫(yī)護(hù)人員需使用清潔工具輔以抑菌溶液反復(fù)沖洗,這將有效降低插管管壁、口咽部黏膜細(xì)菌的吸附能力,對預(yù)防口腔感染、肺部感染具有重要的積極意義[37]。另外,反應(yīng)性行為是提供良好口腔護(hù)理的常見障礙之一,指病人通過咬牙、扭頭或踢打拒絕參與口腔護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備應(yīng)對措施,探索反應(yīng)性行為內(nèi)在原因,評估病人情緒和未滿足的需求,并表示同情、給予尊重和理解[9]。經(jīng)口機(jī)械通氣病人的口腔管理是臨床較占用護(hù)理時(shí)間和人力的項(xiàng)目,管理者應(yīng)合理配置人力資源,明確分工,鼓勵雙人協(xié)作,保證口腔護(hù)理操作高效、安全地進(jìn)行。

3.7 臨床口腔管理實(shí)踐中應(yīng)遵循操作規(guī)范,保證病人安全

口腔護(hù)理操作時(shí)應(yīng)尤其注意防止經(jīng)口氣管插管病人誤吸,操作前保證氣管導(dǎo)管的充盈壓足夠,沖洗過程中應(yīng)保持持續(xù)的負(fù)壓吸引[29]。醫(yī)護(hù)人員為伴有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)謹(jǐn)慎使用牙刷,可使用擦洗結(jié)合沖洗代替,操作時(shí)動作應(yīng)輕柔緩慢,避免造成口腔創(chuàng)傷[9]。用于口腔護(hù)理的海綿或棉簽潤濕后應(yīng)及時(shí)使用,不應(yīng)該儲存在液體中,以免影響海綿或棉花附著在手持棒上的強(qiáng)度,造成口腔異物遺留[7]。經(jīng)口機(jī)械通氣病人的口腔管理具有操作難度,有導(dǎo)致感染、窒息等不良后果的危險(xiǎn),遵循操作規(guī)范至關(guān)重要。因此,醫(yī)院應(yīng)重視為醫(yī)護(hù)人員提供經(jīng)口氣管插管病人口腔管理知識和技術(shù)的培訓(xùn),提高口腔護(hù)理質(zhì)量,保證病人安全。

4 小結(jié)

本研究通過證據(jù)分析與匯總,最終形成了包含35條推薦意見的經(jīng)口氣管插管病人口腔管理的最佳證據(jù),并將其歸納為團(tuán)隊(duì)建設(shè)、制定方案、口腔評估、清潔工具、護(hù)理溶液、實(shí)踐過程和注意事項(xiàng)7個方面。經(jīng)口氣管插管病人的口腔管理是備受關(guān)注的臨床問題,其護(hù)理實(shí)踐的流程和方法一直在實(shí)踐中不斷更新。本研究匯總先進(jìn)的高質(zhì)量證據(jù),以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。建議臨床實(shí)際應(yīng)用證據(jù)時(shí),應(yīng)充分考慮病人口腔狀況、經(jīng)濟(jì)成本、可獲得性等因素,使用可行性高、適宜性強(qiáng)的證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。