針刺聯合低頻脈沖電刺激用于腦卒中后吞咽障礙的康復效果觀察

張志豪,焦利敏,翟煜昊

(1.延安大學西安創新學院醫學院,陜西 西安 710110;2.陜西省咸陽市第一人民醫院,陜西 咸陽 712000;3. 陜西省咸陽市渭城區人民醫院,陜西 咸陽 712000)

近年來腦卒中發病率和死亡率均較高,且容易引發多種并發癥[1],其中吞咽困難是常見并發癥之一[2]。腦卒中后吞咽功能紊亂主要原因為吞咽神經、迷走神經和舌下神經的核性或亞核性損傷引起的真性延髓麻痹,以及由于雙側大腦皮質或皮質腦干束損傷引起的假性延髓麻痹。臨床上,大多數患者為假性球麻痹,這種假性延髓麻痹不僅表現為吞咽困難,還可導致患者出現發音障礙、嗆咳和飲水嘶啞,給患者造成極大痛苦。而西醫對腦卒中患者吞咽困難的治療主要集中在藥物治療、物理治療、康復訓練或長期鼻飼或瘺管治療等方面,但療效并不理想,對患者生活質量的改善效果也有限[3]。在中醫理論中,對中風后吞咽障礙尚未進行明確描述,而從發病機制和臨床表現來看,其多屬于“中風”、“無癥狀發熱”和“咽喉梗阻”范疇,屬于中醫學的疑難病之一[4]。目前中西醫結合治療已成為本病可能的突破方向之一,其中針灸是較為經典的方法[5]。本研究對針刺聯合低頻脈沖電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的康復效果及腦源性神經營養物質因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神經生長因子(nerve growth factor,NGF)水平的影響進行探討,為臨床制定治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取咸陽市第一人民醫院2019年6月至2021年6月收治的腦卒中后吞咽障礙患者120例。納入標準:①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦卒中診斷標準[6],并經頭顱核磁共振成像、CT檢查確診;②符合吞咽障礙的篩查標準[7],腦卒中后出現吞咽困難、構音障礙、飲水即嗆等癥狀[8];③年齡60～80歲;④病程20～35 d;⑤處于腦卒中恢復期;⑥所有患者對本研究知情并同意。排除標準:①認知功能異常;②合并咽炎;③合并心、肝、腎功能失常;④腦卒中后引起感覺性失語者。采用隨機數表法將患者分為觀察組62例和對照組58例。觀察組男32例,女20例,年齡(71.23±6.21)歲,病程(27.21±3.01)天,吞咽障礙分級:Ⅰ級22例,Ⅱ級16例,Ⅲ級14例。對照組男31例,女22例,年齡(71.63±6.41)歲,病程(27.51±2.96)天,吞咽障礙分級:Ⅰ級20例,Ⅱ級17例,Ⅲ級16例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法對照組采用針刺治療:在舌、外金、外玉、合谷、風池、益豐、望谷、咽體區、皮質運動區下2/5處針刺三針。在針灸過程中,患者采取仰臥位或半臥位。選用一次性消毒的華佗牌毫針,每根針頭定期消毒后,將三針舌向舌根方向放置1.2寸。外金針和外玉針放在離舌根1.5～2寸處;合谷針直接插入0.5～1寸;百會平針放在0.5～1寸。三陰交直接刺入1～1.5寸;風池向鼻尖傾斜0.5～1 mm;端腦和血管翳刺入0.5～1 mm的薄膜;大腦皮層運動區以下2/5處,針尖到頭皮的視角約為30°。以上穴位用于提、插、扭、平、補、瀉。每10天注射一次針劑,持續1天,保持30天。嘴唇的根部和背部用壓舌板綁住,用0.3 mm×75 mm的針頭快速刺入咽體10次。針刺治療每天1次,每周5次,共8周。

觀察組在針刺治療的基礎上,采用低頻脈沖電刺激:將主電極置于患者咽喉和頸部,對喉返神經和舌下神經施加特定的低頻脈沖治療電流。波形重復通道為雙通道,強度為0～25mA,峰值電流輸出可達26A。監測脈搏比率,通過控制可調電流,通過蝶形電極和方形電極的雙重刺激,系統地調節脈沖模式。初始處理強度可降低至平均處理強度的30%～45%。經過兩次處理后,強度可達到正常處理值的55%～60%,然后逐日增加2～3 mA。每次電刺激后,觀察患者的吞咽反射,指導患者每天重復康復訓練和吞咽運動訓練。連續治療45天。

1.3 觀察指標①吞咽功能:對兩組治療前后的洼田氏飲水試驗[9]結果評級和標準吞咽功能評價量表(SSA)評分[10]情況進行對比。洼田氏飲水試驗將吞咽功能分為5級:1級為能順利1次并在5 s內完成吞咽,無嗆咳、停頓;2級為1次>5 s完成或超過2次完成吞咽,無嗆咳;3級為1次完成吞咽有嗆咳;4級為超過2次完成吞咽有嗆咳;5級為多次嗆咳,不能完成吞咽。SSA量表由3部分組成:第1部分包括意識、呼吸、唇閉合、軟腭運動、自主咳嗽、吞咽反射及頭與軀干的控制等項目;第2部分為取少量溫水(5 ml左右)讓患者分3次吞咽,然后觀察咽喉部是否活動、吞咽時喉部功能是否正常、有無喘息聲以及有無重復吞咽等情況;當第2部分正常的情況下開始第3部分,取一定量的溫水(60 ml左右)讓患者進行吞咽,分別對患者吞咽時各個指標的具體情況進行觀察。該量表可以有效評估患者的吞咽-攝食功能情況。分值最低17分,最高46分,分值越低表示吞咽功能越正常,反之越差。②腦血流:對兩組治療前后的經顱多普勒彩超檢查結果進行比較,包括左側椎動脈,右側椎動脈和基底動脈的平均血流速度(Vm),收縮期血流速度(Vs)和搏動指數(PI)。③血清腦源性神經營養因子(BDNF)、神經生長因子(NGF)水平:清晨空腹采集患者3 ml左右的靜脈血,離心取上層清液,采用酶聯免疫吸附法測定治療前后患者血清BDNF、NGF水平,具體操作參照試劑盒說明書。④并發癥:觀察兩組治療后皮損、疼痛、瘀斑等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件分析數據。計數資料以百分數表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較治療前,兩組洼田飲水試驗評級和SSA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組洼田飲水試驗評級和SSA評分均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能比較

2.2 兩組腦血流指標比較治療前兩組Vm、Vs、PI水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組Vm、Vs水平升高,且觀察組高于對照組,PI水平降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦血流指標比較

2.3 兩組血清BDNF、NGF水平比較治療前,兩組BDNF、NGF水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組BDNF、NGF水平均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清BDNF、NGF水平比較 (pg/ml)

2.4 兩組不良反應情況比較觀察組不良反應發生率低于對照組(χ2=6.541,P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應情況比較 [n(%)]

3 討論

有研究[11]表明,卒中后并發吞咽障礙患者的死亡率為未并發吞咽障礙患者的三倍。由此表明吞咽障礙與卒中患者殘疾率和死亡率上升存在一定相關性。因此,為腦卒中吞咽障礙患者的康復提供規范、可行、安全、易于推廣的治療方法至關重要。從病理學角度分析,吞咽障礙的治療不僅需要注重癥狀的改善,還需要對病因進行干預,如改善患者顱底動脈血流量,增加腦血流量,改善受損腦組織的血氧供應。腦卒中合并吞咽障礙患者恢復的關鍵是進一步促進病變區側支循環的建立和中樞神經功能的恢復,重建上運動神經元向延髓運動核的神經支配。但本病發病機制雖然相對明確,西醫卻仍然缺乏具體的治療方法,目前多進行鼻飼、營養支持等傳統對癥治療方法,以及通過康復訓練對患者吞咽和構音障礙進行改善,雖然也取得一定治療效果,但對患者生活質量整體改善效果不佳。在中醫理論中,腦卒中后吞咽障礙病在咽喉,病在腦,病機與痰邪密切相關。而針刺對于此類病變具有一定療效,同時也具有簡單、方便、成本低、效率高等優點。

腦卒中后伴隨吞咽障礙患者存在諸多非藥物治療,其中針灸逐步走入廣大臨床醫師的視野,亦取得患者及家屬滿意[12]。近年,諸多醫者將針灸用于腦卒中后伴隨吞咽障礙患者的干預方案,亦取得較好療效,然仍存在一定不足之處:① 腦卒中后吞咽困難癥狀簡單,但病因復雜,與腦損傷部位、面積、患者年齡、認知功能障礙程度等因素有關,臨床納入基線不同,對療效判斷存在影響;② 臨床回顧性報道較多,根據隨機、對照、盲法要求進行前瞻性研究的較少;觀察臨床療效的研究者較多,進行實驗研究或其他客觀指標的研究者較少;病例納入標準的范圍極大,關于不同程度吞咽困難的前瞻性研究卻較少。③ 針灸治療方法較為多樣,但大多傾向于頭針、頸針、舌針相結合,穴位不同,且較為依賴個人經驗,不利于臨床推廣應用。

低頻脈沖電刺激主要是通過專用探頭,在治療過程中根據患者的感覺調節壓力和頻率,從而放松肌肉和軟組織,緩解痙攣[13]。本研究結果顯示,治療后兩組洼田飲水試驗評級、SSA評分和PI水平均降低,且觀察組低于對照組;兩組Vm、Vs及BDNF、NGF水平均升高,且觀察組高于對照組;觀察組不良反應發生率低于對照組。說明針刺聯合低頻脈沖電刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者的效果更佳,能顯著改善患者腦血流及血清BDNF、NGF水平。方君輝等[14]研究結果表明,頸項針聯合電刺激對腦卒中患者吞咽障礙臨床治療效果和腦血流改善效果更佳,與本研究結果一致。王星淳[15]研究表明,腦卒中后吞咽障礙患者神經肌肉電刺激與吞咽功能訓練聯合治療效果更佳,也表明電刺激治療效果較為顯著。分析其原因為:針灸作為一種傳統而有效的特色療法,能達到疏通經絡、活血化瘀、平衡陰陽等多種治療效果,在中風后偏癱痙攣狀態的治療中發揮重要作用。而通過對沖擊波與針刺解痙機理的分析顯示,沖擊波作用于經穴解痙的機理是兩種治療機制的有機結合。一般的經絡行走區域和經絡穴位比身體其他部位對于疼痛、溫度和壓力等刺激的感受更為敏感。僅用一根針灸針不足以刺激整個敏感區域,但在生理范圍內進行能量合適的沖擊波治療可以有效刺激穴位區域的壓力敏感細胞,從而更好地刺激機體的生理反應。雖然沖擊波療法在治療機理等方面與針灸具有一定聯系,但二者仍有較為明顯的差異。沖擊波在治療過程中,根據患者感覺,使用專用探頭調節壓力和頻率,從而釋放肌肉和軟組織,緩解痙攣,治療時間短,無創,無明顯副作用;而針灸治療不僅會產生疼痛,而且通過針刺、針灸或對經絡、穴位和特定部位的特定刺激,需要針在一定時間內保持在位。因此針灸過程中,一些患者可能會因針灸刺激、姿勢維持或疼痛誘導而出現陣攣或痙攣加劇等問題;在留針過程中,也可能因陣攣、痙攣等原因而導致曲針、滯針等異常針灸情況,導致針灸在臨床應用具有一定的局限性。從針灸治療學的角度分析,低能量體外沖擊療法可促使針灸治療手段更為豐富,而從沖擊波治療的角度分析,可對沖擊波應用形式進行改進,二者聯合應用可為中西醫結合治療中風偏癱痙攣狀態提供新思路。因此,低能量體外沖擊波可彌補針灸緩解肌肉痙攣的不足,二者有機結合,可達到相輔相成的目的,從而促使效果更加理想[16,17]。

綜上所述,針刺聯合低能量體外沖擊波治療腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能可獲得較好治療效果,能顯著改善患者腦血流及血清BDNF、NGF水平。