醫院死亡病例質控與急救能力提升

陳 芳,韓小彤,祝益民

(1.湖南省急救醫學研究所,急危重癥代謝組學湖南省重點實驗室,湖南 長沙 410005;2.湖南省人民醫院急診醫學科,湖南省急危重癥臨床醫學研究中心,湖南 長沙 410005)

死亡是指心肺功能的停止。美國布拉克法律辭典將死亡定義為血液循環全部停止及由此導致的呼吸、心跳等身體重要生命活動終止,即死亡是指個體生命功能的永久終止。死亡過程分為瀕死期、臨床死亡期和生物學死亡期,這是以心跳、呼吸停止為臨床死亡標志的基礎上而提出[1]。住院死亡病例質量控制對于提升醫療質量安全和提高急救能力水平具有重要價值。

1 死亡的診斷

早在1968年,世界第22次醫學大會上,美國哈佛醫學院特設委員會發表報告,提出新的死亡概念,即腦死亡,又稱全腦死亡,包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡,并制定了世界上第一個腦死亡的診斷標準,指出不可逆腦死亡是生命活動結束的象征。其診斷標準包括:①無感受性和反應性,對刺激完全無反應,即使劇痛刺激也不能引出反應;②無運動、呼吸,觀察1 h后撤去人工呼吸機3 min仍無自主呼吸;③無反射,瞳孔散大、固定,對光反射消失,無吞咽反射,無角膜反射,無咽反射和跟腱反射;④腦電波平坦。因此,臨床死亡的標志為心跳、呼吸的停止,而腦死亡的診斷標準之一為不可逆的自發性心跳、呼吸停止,有學者建議把腦死亡并入臨床死亡期[2]。

醫院內患者發生心臟驟停后,采取心肺復蘇,40%～60%無法復蘇成功[3]。沒有脈搏、沒有自主心率、瞳孔散大固定、心肺復蘇超過15～20 min仍然無自主循環的情況下,復蘇成功的概率很小[4～6]。我國的標準:凡人工呼吸、心臟按壓和反復給藥后經過至少30 min以上的時間,心臟始終無反應;或僅有小塊心肌蠕動;或心肌已僵硬;或出現尸僵等,即可停止心肺復蘇[7]。2002年中華醫學會急診醫學分會復蘇組《中國心肺復蘇指南》中明確,凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復蘇已歷時30 min者,出現下列情形是終止心肺復蘇的指征:瞳孔散大或固定;對光反射消失;呼吸仍未恢復;深反射活動消失;心電圖成直線[8]。因此,當患者心肺復蘇30 min后自主循環和呼吸沒有恢復,心電圖成直線,臨床醫生進行綜合評估,腦功能有不可逆喪失表現,停止心肺復蘇,宣布臨床死亡。

2 死亡病例的管理

世界衛生組織指出,全球每年約有500萬人死亡與醫療服務質量相關,高質量醫療服務可以避免250萬心腦血管疾病患者和一半以上的孕產婦死亡[9]。1999年美國醫學研究所報告,美國每年有44000～98000例患者死于醫療不良事件[10]。有文獻報道,醫療機構可避免死亡的發生率在3.6%～14.6%(平均7.9%)[11～16]。

早在1981年,美國愛荷華大學通過對醫療機構死亡病例分析,發現醫療系統的缺陷和漏洞,強調提升醫療服務質量和安全[17]。隨后,世界衛生聯合國際婦產聯盟等組織發布《孕產婦死亡評審技術指南(Maternal Death Surveillance and Response: Technical guidance)》,英國國家衛生系統網站發布《向死亡病例學習(Learning from Deaths in the NHS)》方案,美國賓夕法尼亞大學發表《死亡病例評審委員會:一種新型可測量的降低住院死亡率的方法》,澳大利亞進行外科死亡病例評審[18]。我國非常重視死亡病例的質量控制,2006年衛生部制定“降消項目”《孕產婦死亡評審規范》并持續督查落實,提升了孕產婦和新生兒的醫療服務質量,降低了死亡率。醫療機構在各種專科疾病診療中,堅持醫療核心制度,包括急危重患者搶救制度、死亡病例討論制度等,對死亡病例的質量控制提出了要求,但死亡病例評審還缺乏科學規范系統的評價。

3 死亡病例的質量控制

死亡病例質控流程包括數據采集、質量控制、結果分析與反饋、問題改進四個步驟。參考世界衛生組織發布的《孕產婦死亡評審技術指南》流程[19],見圖1。每一例死亡病例診療過程中,都可能存在持續改進的問題,醫療機構管理人員和業務科室醫務人員應該采集數據確保每一例死亡病例都進行質控分析,并通過合適的途徑上報,確保數據的真實性和完整性。

圖1 產婦死亡評審與反饋系統持續改進閉環

3.1 搶救現場質量控制高質量的搶救是避免死亡的重要環節,美國心臟協會(AHA)每5年更新一次心肺復蘇指南,對心肺復蘇和心血管急救實踐進行建議推薦和指導[20]。各級醫院需加強臨床醫護人員急救能力的培訓,建立急危重癥快速反應小組,提高整體急救水平。為實施搶救措施的同質化,依據國內外相關文獻,制定和規范患者搶救記錄十分必要。

3.2 科室死亡病例討論死亡病例發生后,科室在7 d內完成討論,討論參與人員要求涵蓋病例所涉及的各個專科醫務人員,包括但不限于病例所涉及的各專科醫生、專科護士、輔助科室人員(藥學、輸血、放射、影像、檢驗等),必要時請醫院醫務質控部門或其他相關專科參加;圍繞病例的搶救、診療和所涉及的醫療核心制度等方面進行詳實的討論;收集所有臨床一線醫務人員對病例診療和搶救過程的思考和看法,必要時利用視頻等還原現場,協助專家討論時問題的定位和挖掘;討論后給出結論并提出持續改進措施,填寫科室死亡病例討論記錄表[21～23]。

3.3 醫院死亡病例質量控制醫療機構病例質控的行政管理部門,對各科室死亡病例評審質控全覆蓋進行評價[22]。按照質控要求,參考世界衛生組織《孕產婦死亡評審技術指南》中的評價指標,構建和制定科室死亡病例質控質量評價,督促科室提升死亡病例討論質量和改進效果。同時,質控部門每月總結全院死亡病歷質控信息,選擇典型死亡病例組織院級死亡病例討論/評審/講評,由院領導主持,參與人員包括專科醫務人員和行政管理專門人員,可酌情邀請院外專家。如果臨床科室對院級死亡病例結果有異議,可以進行申訴,必要時可再次組織討論。

3.4 衛生行政部門死亡病例評審衛生健康行政部門組建評審專家庫,定期組織死亡病例個案評審。建議縣級每月全部死亡病例評審,市級每季度進行抽樣質控,省級每半年組織一次。評審時可將病例資料進行去識別化,評審專家必須確保信息的保密性,并按要求簽訂保密協議。采取隨機抽樣質控,包括發現有重要的醫療不良事件、非計劃性再次手術死亡、大出血死亡、住院超30 d死亡等可能存在問題的死亡病例。或根據死亡病例風險等級確定不同比例的病例抽樣,如低風險病例50%、中高風險病例5%、低風險病例病種目錄參考三級醫院評審標準。

4 死亡病例質控的評價

死亡病例的內涵和書寫是質控管理流程中的核心步驟,通過對質控形式、內容和監管的規范,改善死亡病例質控環節的臨床質量,通過死亡病例診療過程中存在問題的審查和討論,發現醫療系統和(或)醫療行為中的缺陷、漏洞,從而提出和促進改進措施。質量評價是提升質量的基礎,死亡病例質控質量評價是死亡病例質控管理的重要步驟。Donabedian提出,質量評價應該從結構、過程(數據采集、質量控制、分析反饋、問題改進)、結果三個方面進行[24]。

4.1 分析方法①質性分析:用于探索未知。對未知領域的結果進行分析,評審過程中發現的問題,可以應用質性分析的方法進行編碼、歸納,提煉主題,從系統和理論的角度發現醫療問題,發展假設。②量性分析:用于驗證假設。對死亡病例質控過程中產生的所有量性數據進行分析,包括原因、診斷、問題、評分、例數、發生率、地域、人群、時間等,用表格或圖形的方式呈現,發現特定的趨勢,定位重點問題。

4.2 反饋方式①即時反饋:科室參與死亡病例討論時及時信息反饋,吸取經驗教訓,提升個人能力。②周期性反饋:醫療機構每月死亡病例質控總結分析在內部發布,或每季度在全院性醫療質量講評會上對死亡病例質控內容通報和反饋,發現共性問題,提出系統性的整改方案,杜絕相同的錯誤多次出現在不同的醫務人員身上。③政策性反饋:各級衛生健康行政部門通過對死亡病例質控問題的總結分析,從政策的制定、制度流程的修訂等方面發布文件,給予政策性反饋,加大執行力度。

4.3 問題改進針對存在的問題提出改進的措施并落實是確保死亡病例質控管理效果的關鍵,除了每次病例質控發現的問題要立整立改外,醫療機構管理部門和各級行政部門要定期進行階段性總結分析,發現共性問題,如搶救措施不規范、搶救技術應用不到位、不同科室同質化救治能力參差不齊等,需要建立醫院急危重癥快速反應小組、規范搶救流程、強化急救培訓、改善設施設備等,從政策或制度上加大整改力度。針對死亡病例質控中發現的醫療系統或醫療行為問題,通過管理督查的方式確保落實。對于無法立整立改或無法落實整改的,通過循證實踐或品管圈等科學的方式進行改進項目設計、實施與效果評價。

5 死亡病例質控有利于降低患者死亡風險

開展死亡病例的質控管理,建立死亡病例信息平臺,提升死亡病例數據質量,分析死亡病例病情演變趨勢,確定醫療系統和醫療行為中存在的問題,尋找科學系統的改進方案,以確保醫療制度與搶救流程落實,最終實現降低醫療機構可避免死亡的發生,提升醫療質量和安全。①強化醫療機構首診負責制,從源頭嚴防風險。避免急診重癥患者就診和住院過程中病情加重惡化,規范入院標準,強化收治專科的準確性和診治的專業性。根據患者十大安全目標的要求及預防不良事件的發生。②開展重癥患者風險篩查與評估,做到有效預警。加強住院病危(病重)患者規范管理,有生命危險的患者先搶救,危重患者或發生特殊緊急情況病人(包括操作、用藥)隨時評估,及時會診或轉科,加強手術病人圍術期評估與處置,防范不良結局,保障患者安全。③落實醫療核心制度,強化協同配合。強化急危重搶救制度/記錄和死亡討論制度/記錄。建立急危重癥患者安全協調和多學科參與的工作機制(MDT),針對問題進行評估、改進和反饋。

6 死亡病例質控促進急救能力與復蘇水平提高

①提高基礎救護能力。急診和意外隨時發生,尤其是心源性猝死,在非醫療區和急救條件薄弱的部門,難于在第一時間得到有效的急救處置。因此,要普及急救知識與技能,規范培訓具有急救技能的合格第一目擊者。②強化同質化救治能力。醫療機構的非急診重癥科室、專科病房、醫技部門、門診等對急診重癥患者的早期發現、病情觀察、快速處置具有一定的局限性,因此,要建立醫院主導,醫務部門牽頭組建,急診或重癥學科技術力量為主體,多學科參與,醫院統一調度管理的急危重癥快速反應小組,有條件者建立醫院初級或高級復蘇中心。③提升整體急救能力。避免或早期發現心跳驟停,有效進行心肺復蘇,是減少死亡的關鍵,需要建立急診急救一體化的完整急救醫療服務體系。120急救與院內急救有機銜接、密切配合、統一管理。按照平戰結合的原則,完善醫療機構平戰機制建設,開展應急培訓與演練,提升整體急救能力。