中醫(yī)在冠心病PCI術后康復中的臨床研究進展

陸冰,戴居云

1. 復旦大學附屬華東醫(yī)院針灸科; 2. 復旦大學附屬華東醫(yī)院大中醫(yī)科 上海 200040

冠心病,即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease, CHD),已成為我國中老年人的高發(fā)疾病[1],近年來,隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治療的應用,大大降低了CHD的致死率,但也出現(xiàn)了新的身心問題,手術產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒,擾亂自主神經(jīng)功能,造成血小板功能亢進,損傷血管內(nèi)皮,增強炎癥反應,進一步導致術后心絞痛、再狹窄等不良心血管事件的增加[2-3]。根據(jù)相關研究統(tǒng)計,即使規(guī)律地使用雙聯(lián)抗血小板藥物,6個月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄的概率仍有5%～20%[4],而術后6個月焦慮、抑郁的發(fā)病率分別高達27.7%、 24.8%[5],不僅影響了患者的預后,也加重了患者的生活及醫(yī)療負擔,因此PCI術后患者的康復治療顯得愈發(fā)重要[6]。

中醫(yī)內(nèi)涵豐富、歷史悠久,數(shù)千年的臨床實踐以及總結的中醫(yī)理論,使中醫(yī)康復學構建了中藥、針灸、推拿、導引等行之有效的特色療法共同干預機體,達到“陰平陽秘,精神乃治”。在此,對近5年中醫(yī)在PCI術后康復治療中的臨床文獻作一綜述,以期在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上,更好地發(fā)揮中醫(yī)在冠心病PCI術后康復治療中的臨床作用。

1 中醫(yī)對冠心病PCI術后的病機證候研究

CHD的中醫(yī)基本病機是陽微陰弦,指胸中陽氣不足,陰寒、痰濁、瘀血等陰邪痹阻胸陽。近年來,科研人員對大量PCI術后再狹窄患者的中醫(yī)證型分布情況及相關因素進行了總結分析,結果顯示, PCI術后患者的中醫(yī)證型主要分布特征與手術前基本相同,實證中以心血瘀滯證最多,虛證中以陽虛證最多[7]。常見中醫(yī)單證證型有9種,血瘀證出現(xiàn)頻率最高,常見中醫(yī)復合證型有6種,氣虛血瘀證出現(xiàn)頻率最高[8]。

“術后焦慮、抑郁”屬“郁證”范疇,是由于患者無法面對PCI手術的事實,以及對術后預后擔憂而產(chǎn)生的憂郁、恐懼的心理,并與心、肺、肝之功能失調(diào)密切相關[9]。鄧鐵濤[10]認為PCI術后焦慮、抑郁病機當屬本虛標實,本虛以心脾虧虛為主,標實以痰濁瘀血為主。常見證型包括肝郁痰阻證、心脾兩虛證、心血瘀阻證、腎陽虛證[11]。

2 中醫(yī)藥在冠心病PCI術后康復治療中的臨床應用

2.1中藥中藥具有不良反應少,多靶點、多途徑等特點,在過往應用于CHD治療的研究中,被證實具有增強心肌收縮力,提高心肌代謝,抑制內(nèi)膜增厚,強心和抗心律失常等作用[12-14]。

在常規(guī)使用西藥治療的基礎上,各個醫(yī)家聯(lián)合使用不同的中藥復方展開臨床研究。王海洋[15]等應用冠心舒通膠囊對124例冠心病PCI術后患者連續(xù)治療 3 個月,有效降低了患者再梗死、再入院以及死亡率狀況;白延平[16]等針對冠心病PCI術后“氣虛血瘀”型患者使用補陽還五湯,可明顯降低終點事件的發(fā)生率。張璇[17]等應用丹蔞片治療“痰瘀互結”型PCI術后患者,可顯著減少患者術后心絞痛發(fā)作,安全性較好。陳瑤[18]以血府逐瘀湯為基礎方,隨證加減治療196例PCI術后患者,有效降低患者心絞痛的發(fā)作頻次和持續(xù)時長,并使患者的血液流變學指標更接近正常標準值。屈穎鑫[19]等使用滋腎寧心膠囊觀察PCI術后心腎陰虛型患者的治療效果,結果顯示其在改善患者胸悶胸痛、心悸盜汗、心煩不寐及心電圖形態(tài)方面有顯著療效,并在一定程度上降低了hs-CRP、 Hcy和cTnT水平。鄒培源等[20]研究顯示心痛舒方可降低PCI術后心絞痛、再次血運重建、聯(lián)合心血管事件發(fā)生率,增加病變血管管腔直徑,治療組再狹窄發(fā)生率較對照組低。

2.2功法導引中、西醫(yī)結合的運動康復是PCI術后心臟康復非常核心的內(nèi)容[21],其中,傳統(tǒng)功法如太極拳、八段錦的優(yōu)勢日漸凸顯,在改善患者的癥狀、增強心肺功能、提高生活質(zhì)量等方面作用顯著。

朱洋等[22]運用太極拳結合舒心平血功治療PCI術后患者,能顯著改善患者的心功能,身體素質(zhì)以及神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性,調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。夏五妹等[23]通過觀察血清腦鈉肽水平、高敏C反應蛋白、白介素-6、空腹血糖、血脂等指標,研究太極拳結合軟堅通脈湯對PCI術后患者心臟康復效果的影響,結果顯示治療組能有效的調(diào)節(jié)血脂、血糖,減輕PCI術后炎癥反應,減少不良事件的發(fā)生。史海洋等[24]應用太極拳結合針灸療法治療PCI術后患者,可降低心率變異性,改善心功能和6 min 步行距離,從而提高生活質(zhì)量。龍騰等[25]研究太極拳聯(lián)合有氧踏車運動,在提高患者心肺功能,改善焦慮、抑郁情緒,促進身心康復有較好作用。

王興,周文靜等[26-27]分別對八段錦在冠心病 PCI 術后Ⅱ期、 Ⅲ期心臟康復患者的心臟功能進行療效研究,結果顯示八段錦在Ⅱ期及Ⅲ期康復階段,都能很好地增強運動耐量,緩解焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。黃美維[28]觀察八段錦聯(lián)合七步訓練法在PCI術后心臟康復中的效果,治療組在最大心率,6min步行最大距離、到達運動終點時間較對照組有明顯升高。倪曉蘇等[29]在社區(qū)護理中聯(lián)合八段錦,對PCI術后患者焦慮、抑郁等情緒有明顯的改善,對提高患者生活治療效果,減少再入院率有積極的作用。康亮等[30]對PCI術后患者進行綜合全面的指標評估,在常規(guī)的心肺功能指標、心超結構指標、 NT-ProBNP功能指標、心率變異性指標、生化指標、心絞痛量表、中醫(yī)癥候積分量表等生活質(zhì)量指標以及漢密爾頓焦慮、抑郁量表等心理狀態(tài)指標方面,都有積極的改善作用。

2.3針灸推拿近年來,針灸、推拿越來越受到國內(nèi)外的重視,因其“簡、便、效、廉”的特點,更容易在社區(qū)醫(yī)療機構及家庭醫(yī)生中使用,對PCI術后心臟康復有非常重要的協(xié)同作用。

張熙等[31]探討針灸內(nèi)關穴對急性心肌梗死患者心肌缺血再灌注損傷的治療作用,結果顯示常規(guī)治療聯(lián)合內(nèi)關穴針灸可減少急性心肌梗死患者的梗死面積、再灌注相關性 VAs 發(fā)生數(shù)量,改善心功能。趙麗娜等[32]在背俞穴采用溫針法治療CHD心肌缺血患者,可降低患者的全血高切、低切及血漿粘度;提高血清可溶性細胞粘附因子-1、血管內(nèi)皮生長因子及NO,對患者的心肌缺血、血流變以及血管內(nèi)皮功能改善效果明顯。閆玲等[33]使用撳針療法結合放松訓練,應用于PCI術后患者,在降低患者負性情緒,改善患者心功能,提高運動耐受及改善患者睡眠質(zhì)量方面效果明顯。王雪娟等[34]應用穴位按摩聯(lián)合五音療法治療“氣虛血瘀證”PCI術后患者,能顯著改善睡眠質(zhì)量,緩解焦慮、抑郁情緒。梁芳芳等[35]發(fā)現(xiàn)穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼,可有效提高“氣虛血瘀證”PCI術后患者的心臟功能康復和生活質(zhì)量。

3 結語

中醫(yī)博大精深,自成完整的理論體系。各位醫(yī)家實踐經(jīng)驗的不斷積累總結證實了中醫(yī)在 PCI 術后康復治療中的確切效果。我們臨床上針對PCI術后氣虛血瘀證患者,采用調(diào)氣針法聯(lián)合丹芪益心方中藥治療,配合按摩導引康復鍛煉,也收到滿意效果。中藥、針灸、推拿、功法導引可以輔助改善心肺功能(峰值攝氧量、峰值氧脈搏等)、左室射血分數(shù),改善血液高凝狀態(tài),降低炎癥反應,保護血管內(nèi)皮,從而降低再狹窄風險、減輕心絞痛癥狀,能改善“雙心”功能、提高生存質(zhì)量。其機理可能與幫助調(diào)節(jié)機體纖溶/凝血系統(tǒng)(D-二聚體、纖維蛋白原)、炎癥因子(超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、血清五聚素-3)等多種生理病理過程有關[36]。

需要提醒的是,中醫(yī)在PCI術后康復中的應用尚處于起始階段,相關指南的制定仍缺乏高級別的臨床證據(jù),有許多相關方面的工作有待充實完善: (1)干預方案單一,在有限的臨床研究文獻資料中,干預方案多為單一的中藥或功法或針灸干預,個別文獻采用兩種干預手段,尚缺乏綜合運用中藥、功法及針灸、推拿等多手段為一體的綜合治療方案。(2)辨證論治是中醫(yī)用藥的指導核心,而部分研究沒有在辨證的基礎上使用中藥,有“中藥西用”之弊,臨床研究沒有全面覆蓋常見的6種復合證候。(3)研究資料較少,研究設計欠規(guī)范,且缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗研究,不能全面、系統(tǒng)的評估療效。

綜上,準確地辨證用藥和系統(tǒng)化、標準化的綜合治療方案,才能促進中醫(yī)藥在PCI 術后康復中更加規(guī)范的應用,形成具有中國特色的,中西醫(yī)互補的心臟康復治療體系。