艾司氯胺酮聯合NSAIDs對瑞芬太尼所致術后痛覺過敏的臨床療效觀察

趙艷平,賈 燕,劉 超

(廣州市第十二人民醫院麻醉科,廣東 廣州 510000)

在內窺鏡鼻竇手術中,術中出血會損害手術視野[1-2]。控制性低血壓是一種公認的減少失血和提高手術可視性的技術[3]。控制性低血壓是一種可逆過程,患者的基線平均動脈血壓(MAP)降低30%,并在過程中維持在60～70 mmHg。瑞芬太尼是一種超短效μ-阿片受體激動劑,在鎮痛方面具有最大的優勢,具有起效快、消除快等優點,已被用于臨床麻醉和重癥監護病房的疼痛管理,成為一種受歡迎的鎮痛藥。盡管如此,瑞芬太尼一直與阿片類藥物誘導的痛覺過敏(OIH)的發生有關。痛覺過敏的患者機體疼痛閾值降低。

艾司氯胺酮具有鎮痛、鎮靜和麻醉作用,鎮痛強度為氯胺酮的2倍,不良反應包括頭暈、味覺障礙、嗜睡、精神分裂、自殺想法和行為,以及心率和血壓升高[4]。在接受無痛胃鏡檢查的患者中,單劑量0.5mg/kg的艾司氯胺酮給藥總體上是安全和耐受的。本次研究主要為0.2mg/kg艾司氯氨酮聯合非甾體抗炎藥超前鎮痛,治療作用于鼻竇手術病人對瑞芬太尼所致術后痛覺過敏,并對其治療效果及安全性報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本項目經廣州市第十二人民醫院倫理委員會批準,在項目實施前均與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2020年1月—2021年8月在全麻下行鼻竇手術病人64例,ASA分級為I-III級,分為對照組和實驗組,每組32例。對比兩組患者一般資料差異不具有統計學意義(P>0.05),詳見表1。納入標準:(1)患者均經臨床醫生專業檢查證實需進行鼻竇手術;(2)年齡>40歲;(3)精神狀態正常,無認知障礙;(4)溝通能力正常,無言語障礙排除標準:(1)存在嚴重心理及精神疾病者;(2)嚴重高血壓,藥物未能有效控制者;(3)存在心,肝,腎等嚴重器官功能不全者;(4)存在藥物過敏者;(5)手術時間大于2小時者;(6)長期服用鎮靜鎮痛藥物或長期酗酒抽煙者;(7)患有精神障礙無法配合者。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者術前常規禁水2h,禁食6 h,入室后采用監測血壓、心率、血氧飽和度(SpO2)、心電圖等。在手術前跟患者詳細介紹手術方案和如何配合,減輕患者緊張焦慮的心理壓力。兩組均在全麻控制性降壓下行鼻竇手術,MAP維持在60～70 mmHg。按常規吸氧,建立靜脈通道,使用生命檢測儀對患者進行體征檢測,可實時監測患者情況,避免突發狀況的發生。對照組全身麻醉誘導:舒芬太尼(國藥淮字H20183219,江蘇恒瑞醫藥公司,1mL:500μg),0.2μg/kg+丙泊酚(國藥淮字H20133360,廣東嘉博制藥公司,50mL:500mg),2 mg/kg+順式阿曲庫銨(國藥淮字H20054172,湖北宜昌人福公司,10mg),0.2mg/kg,患者意識消失后氣管插管,使用麻醉機控制呼吸。麻醉維持:靜脈持續泵注丙泊酚1～3 mg/kg/h,瑞芬太尼(國藥淮字H20030197,湖北宜昌人福公司,10mg),0.15μg/kg/min,順式阿曲庫銨0.1mg/kg/h,靜滴使用氟比洛芬酯25～50mg,酌情使用硝酸甘油1～5μg/kg/h控制性降壓;實驗組在對照組的基礎上,手術開始前5min行小劑量艾司氯氨酮(0.2mg/kg)靜注超前鎮痛。

1.3 觀察指標及評判標準

分別記錄兩組麻醉開始前5min(T0)、手術開始前5min(T1)、手術開始5min(T2)時MAP、HR、SpO2、蘇醒時間、硝酸甘油使用劑量及惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制(恢復期SpO2<92%)、精神不良事件等不良反應發生情況。

采用視覺模擬量表(VAS)疼痛評分評估患者術后24h和48h疼痛程度,評分0～10分,1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。分值越高,疼痛程度越高,效果越差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學結果比較

麻醉開始前5min(T0)、手術開始前5min(T1)、手術開始5min(T2)時平均脈壓、心率數據見表2。實驗組術中平均脈壓、心率等波動幅度較對照組小。兩組實驗結果表明:T0(麻醉開始前5min)時兩組MAP及HR相比,組間差異無統計學意義,(P>0.05);T1(手術開始前5min)、T2(手術開始5min)兩組MAP及HR差距不大,組間存在統計學差異(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較

2.2 兩組患者蘇醒時間、硝酸甘油使用劑量比較

兩組蘇醒時間無統計學差異,但實驗組的麻醉時間要長于對照組,實驗組硝酸甘油使用劑量較少。見表1。

2.3 兩組患者的術后疼痛情況比較

實驗組術后24h和48h疼痛評分VAS低于對照組,P<0.05。見表3。

表3 兩組術后疼痛VAS評分對比分)

2.4 兩組患者的術后疼痛情況比較

兩組患者術后惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、精神不良事件等不良反應無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后不良反應發生率對比[n(%)]

3 討論

瑞芬太尼是是一種強度高、超短速、靜脈給藥速度快的鎮痛劑,具有發揮藥性迅速、半衰期短、容易控制、術后蘇醒快等特點。屬于臨床常用的超短效阿片類鎮痛藥,鎮痛效果顯著,是外科手術輔助用藥的首選藥物。但瑞芬太尼具有較多不良反應,包括痛覺過敏、藥物依賴、呼吸抑制等。瑞芬太尼所致術后痛覺過敏是鼻竇手術病人術后較常見并發癥,嚴重者會引發失眠、焦慮等后果,大大降低患者的生活質量[5-7]。非甾體抗炎鎮痛藥能夠有效減輕患者術后疼痛程度,具有起效迅速、持續時間長、靶向分布的優點,并且沒有呼吸抑制等嚴重不良反應,效果較好[8]。

艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構體,主要通過阻滯N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體而產生鎮痛、鎮靜和遺忘作用[9]。此類藥物在研究表明中也有抗炎和抗抑郁的作用。非甾體類抗炎藥在臨床上多用于骨關節炎、類風濕性關節炎和其他各種疼痛癥狀的緩解。但它也有很多的不良反應,如胃黏膜病變,嚴重時會出現胃出血。還會影響肝功能、腎功能。但因艾司氯胺酮與非甾體抗炎藥的作用機制及作用靶點均不相同,二者聯合應用,能夠協同提高患者疼痛閾值,降低痛感,減少患者炎癥反應,有效減輕患者痛覺過敏等臨床癥狀,療效較好。

鼻竇手術較常見于鼻竇炎,它不但影響病人的呼吸狀態及個人的身心健康。鼻竇手術常需要控制性降壓,在手術時血壓控制在一個合理的范圍內,不宜過低。小劑量艾司氯胺酮鎮痛效果顯著,呼吸抑制輕,有循環輕度興奮作用,不良反應少,未見有嚴重的惡心嘔吐及精神不良事件等不良反應發生。通過抑制中樞神經興奮性及損傷導致的中樞神經敏感化來減輕或者消除疼痛的鎮痛方式[10]。本研究在手術開始前5min行小劑量艾司氯氨酮靜注超前鎮痛,結果發現:(1)可以減少阿片類藥物的用量,術后低氧血癥及呼吸抑制發生率更低;(2)麻醉誘導后患者血壓下降幅度較小,血流動力學更平穩;(3)術中充分鎮痛,使用硝酸甘油的劑量較少,術中血壓和心率波動較小。

綜上所述,小劑量艾司氯氨酮聯合非甾體抗炎藥物超前鎮痛用于全麻鼻竇手術,蘇醒時間和不良事件發生率無顯著增加,舒適度和滿意度有所提高。