音樂記憶訓(xùn)練聯(lián)合正念認(rèn)知對(duì)阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能的影響

陳詠鉆（廣州招商高利澤養(yǎng)老服務(wù)有限公司,廣東 廣州 510000）

阿爾茨海默病（Alzheimer's Disease，AD）是以進(jìn)行性認(rèn)知損害為特點(diǎn)的一種神經(jīng)退行性疾病，隨著我國(guó)老齡化加劇，AD在臨床越來越常見，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AD患者數(shù)量已超過800萬人，且每年仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，對(duì)家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床針對(duì)AD缺乏有效藥物治療，但優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)AD患者病情控制具有重要意義。正念認(rèn)知療法（Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT）是正念療法的組成部分，主要通過改變患者的思維以幫助患者緩解抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，目前在人格障礙、人際溝通等多方面有大量應(yīng)用[2-3]。而音樂記憶訓(xùn)練是基于記憶自我效能感發(fā)展而來的一種護(hù)理模式，原理是通過音樂刺激患者記憶，從而提升患者對(duì)記憶的掌控感和控制感，同時(shí)對(duì)改善患者不良情緒也有積極作用[4]。目前臨床關(guān)于MBCT與音樂記憶訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少，因此，本研究以我院AD患者作為研究對(duì)象，以音樂記憶訓(xùn)練聯(lián)合MBCT進(jìn)行干預(yù)，旨在探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 使用便利抽樣法選取2020年1月-2022年1月AD患者127例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（二）：阿爾茨海默病診治指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②家屬均簽署知情同意書；③無視力、聽力障礙；④經(jīng)臨床癡呆評(píng)定量表判定為輕度或中度癡呆；⑤均具備讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②正在參與其他臨床研究；③存在語言溝通障礙；④軀體活動(dòng)能力受限。

將患者依據(jù)不同護(hù)理方案分組，對(duì)照組63例，觀察組64例。其中對(duì)照組男28例，女35例，年齡60-75歲，平均（67.59±3.42）歲，病程1-4年，平均（2.82±0.70）年；癡呆程度：輕度31例、中度32例；觀察組男30例，女34例，年齡61-74歲，平均（67.98±3.01）歲，病程1-5年，平均（3.08±0.73）年，癡呆程度：輕度33例、中度31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組AD患者均予以同樣的常規(guī)藥物及康復(fù)治療，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行一般的日常生活護(hù)理。

對(duì)照組：MBCT。護(hù)理人員與患者加強(qiáng)溝通，建立親密關(guān)系后耐心地以通俗語言為患者進(jìn)行AD及增強(qiáng)記憶、日常生活管理等方面的知識(shí)講解，提升患者對(duì)AD的認(rèn)知水平。每天上午9點(diǎn)開始實(shí)施正念訓(xùn)練，時(shí)間持續(xù)2個(gè)月，其間由精神科醫(yī)生從旁指導(dǎo)和監(jiān)督干預(yù)效果。第1天為注意力訓(xùn)練和肢體放松，時(shí)間約30min；第2-4天為軀體掃描，時(shí)間為40min；第5-8天為20min正念呼吸，40min軀體掃描；第9-12天為身體與呼吸正念訓(xùn)練，40min；第13-16天為愉悅情緒覺察；第17-20天為內(nèi)心困境探索，20min；第21-25天為呼吸空間練習(xí)；第26-30天在呼吸空間練習(xí)基礎(chǔ)上增加正念冥想。每次訓(xùn)練結(jié)束后患者與護(hù)理人員進(jìn)行心得交流。第二個(gè)月重復(fù)前一個(gè)月的訓(xùn)練方案。每個(gè)月由神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)估患者病情并依據(jù)患者實(shí)際病情提出改進(jìn)建議。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂記憶訓(xùn)練。（1）組建音樂訓(xùn)練組，由科室主管護(hù)師、護(hù)士、神經(jīng)科醫(yī)生組成，以主管護(hù)師為組長(zhǎng)，與醫(yī)生共同制定干預(yù)方案，護(hù)士則負(fù)責(zé)執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃，觀察干預(yù)效果。干預(yù)前小組成員均接受音樂記憶訓(xùn)練相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)過專家考核具備專業(yè)能力后可開始執(zhí)行護(hù)理操作，全程由神經(jīng)科醫(yī)生監(jiān)督指導(dǎo)。護(hù)理人員與患者及其家屬溝通。了解患者基本資料，如性格特征、生活環(huán)境、音樂偏好等，依據(jù)患者音樂偏好制定個(gè)性化音樂記憶訓(xùn)練計(jì)劃。音樂記憶訓(xùn)練每周進(jìn)行一次，每次時(shí)間約1h，共持續(xù)2個(gè)月。（2）音樂記憶訓(xùn)練：①音樂欣賞。護(hù)理人員組織患者在安靜舒適的環(huán)境內(nèi)通過音響聆聽依據(jù)喜好篩選的歌曲，聽歌的同時(shí)讓患者猜歌曲名字，對(duì)猜對(duì)的患者及時(shí)予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，并回憶與歌曲有關(guān)的事和人，鼓勵(lì)患者積極與大家分享，講述與歌曲有關(guān)的回憶或想法。②音樂講述。護(hù)理人員指導(dǎo)患者共同聆聽歌曲，引導(dǎo)患者講述音樂中所描述的事件及表達(dá)的感情，患者可通過發(fā)揮想象力和抽象思維對(duì)音樂內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展，創(chuàng)造全新的音樂故事。針對(duì)表現(xiàn)良好的患者，護(hù)理人員及時(shí)給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)。③唱歌比賽。護(hù)理人員組織一次唱歌比賽，由患者自主選擇參賽歌曲，記憶歌詞和旋律，在家屬的協(xié)助下自主練習(xí)，唱歌比賽當(dāng)天不給予歌詞提示，所有患者最終匿名投票選出唱歌最佳的前三名，分別頒發(fā)一、二、三等獎(jiǎng)。④音樂日記。護(hù)理人員要求患者每周挑選一首歌曲，通過日記形式記錄與音樂有關(guān)的事件及感受，包含時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件等內(nèi)容，患者家屬可從旁協(xié)助，最終形成一個(gè)回憶錄給患者留作紀(jì)念。

1.3觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能。以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[6]對(duì)兩組患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)2個(gè)月后。MoCA量表包含抽象思維、記憶、執(zhí)行功能、語言、注意與集中、計(jì)算、定向力、視結(jié)構(gòu)技能8項(xiàng)內(nèi)容，共11個(gè)檢查，總分為30分，受教育年限在12年及以上的再加1分，26分為認(rèn)知正常與不正常的分界線，得分越高表示認(rèn)知功能越好。

②抑郁程度。以Cornell癡呆抑郁量表（Cornell Scale for Depressionin Dementia，CSDD）[7]對(duì)兩組患者進(jìn)行抑郁程度評(píng)價(jià)，時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)后。CSDD量表包含行為障礙（4個(gè)條目）、周期性功能（4個(gè)條目）、與情緒有關(guān)的表現(xiàn)（4個(gè)條目）、觀念障礙（4個(gè)條目）、軀體表現(xiàn)（3個(gè)條目）5個(gè)維度，共19個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0-2分，總分為0-38分，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。

③自我效能感。以一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）[8]對(duì)兩組患者進(jìn)行自我效能感評(píng)價(jià)，GSES量表包含10個(gè)問題，每個(gè)問題計(jì)1-4分，總分為10-40分，得分越高表示自我效能感越高。

④睡眠障礙。以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]對(duì)兩組患者進(jìn)行睡眠障礙檢查，針對(duì)PSQI量表中的18個(gè)條目組成的7個(gè)因子進(jìn)行打分，每個(gè)因子計(jì)0-3分，總分為0-21分，得分越低表示睡眠障礙越嚴(yán)重。其中0-10分為嚴(yán)重障礙；11-15分為中度障礙；16-20分為輕度障礙；21分為無障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS25.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以Ridit表示，u檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組認(rèn)知功能比較 干預(yù)前兩組MoCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)2個(gè)月后兩組MoCA評(píng)分較干預(yù)前升高（P＜0.05），且觀察組MoCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組認(rèn)知功能比較(±s,分)

表1 兩組認(rèn)知功能比較(±s,分)

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.2兩組抑郁程度比較 干預(yù)前兩組行為障礙、周期性功能、觀念障礙、與情緒有關(guān)的表現(xiàn)、軀體表現(xiàn)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組行為障礙、周期性功能、觀念障礙、與情緒有關(guān)的表現(xiàn)、軀體表現(xiàn)評(píng)分較干預(yù)前降低（P＜0.05），且觀察組行為障礙、周期性功能、觀念障礙、與情緒有關(guān)的表現(xiàn)、軀體表現(xiàn)評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抑郁程度比較(±s,分)

表2 兩組抑郁程度比較(±s,分)

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.3兩組自我效能感比較 干預(yù)前兩組GSES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組GSES評(píng)分較干預(yù)前升高（P＜0.05），且觀察組GSES評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自我效能感比較(±s,分)

表3 兩組自我效能感比較(±s,分)

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.4兩組睡眠障礙比較 干預(yù)前兩組睡眠障礙嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組睡眠障礙嚴(yán)重程度較干預(yù)前降低（P＜0.05），且觀察組睡眠障礙嚴(yán)重程度顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組睡眠障礙比較[n(%)]

3 討論

AD患者主要臨床表現(xiàn)為記憶力下降、認(rèn)知障礙、功能障礙等，不僅影響患者生活質(zhì)量，且為患者家屬正常生活帶來困擾。目前AD尚無特效藥治療，而護(hù)理干預(yù)成為延緩其疾病進(jìn)展的有效措施之一。

MBCT是目前臨床常用的以正念為基礎(chǔ)的心理療法，該療法傳入我國(guó)時(shí)間不長(zhǎng)，但發(fā)展速度較快，已廣泛應(yīng)用于各類疾病的心理干預(yù)中。據(jù)報(bào)道，MBCT能有效緩解廣泛性焦慮障礙患者的焦慮癥狀，能顯著改善乳腺癌化療患者的不良情緒，在臨床有良好的應(yīng)用表現(xiàn)[10]。但針對(duì)病理性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其單獨(dú)應(yīng)用的干預(yù)效果仍然無法滿足患者需求，因此探索其他有效干預(yù)方式具有重要意義。音樂療法是以提升記憶力為主要目標(biāo)的一種精神和心理療法，操作簡(jiǎn)單且成本低，主要通過多種形式的音樂活動(dòng)來幫助患者提升記憶力，維持和促進(jìn)其生理、心理健康，近幾年在AD患者的治療中已引起高度重視[11]。本研究將音樂記憶訓(xùn)練和MBCT聯(lián)合應(yīng)用于AD患者，結(jié)果顯示，觀察組患者認(rèn)知能力明顯提升，效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明音樂記憶訓(xùn)練對(duì)改善AD患者認(rèn)知有效。AD患者認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為新知識(shí)記憶能力受損和遠(yuǎn)期記憶回憶困難，而本研究的音樂記憶訓(xùn)練以短時(shí)記憶、延遲記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶為目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，音樂欣賞環(huán)節(jié)中猜歌曲名字和回憶與歌曲有關(guān)的往事能利用音樂對(duì)情感的激發(fā)作用，促使患者從熟悉的旋律、歌詞、節(jié)奏中回憶往事，從而達(dá)到提升患者長(zhǎng)時(shí)記憶的效果。此外，舉辦唱歌比賽時(shí)患者需記憶歌詞和旋律，對(duì)加強(qiáng)患者短時(shí)記憶有積極作用。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，唱歌訓(xùn)練可有效改善AD患者的精神運(yùn)動(dòng)速度，具有強(qiáng)化認(rèn)知效果[12]。本研究結(jié)果還指出，干預(yù)后觀察組與對(duì)照組比較，患者的抑郁情緒減輕，自我效能感增強(qiáng)（P＜0.05），與劉艷麗[13]等人研究結(jié)果一致。目前臨床研究已證實(shí)，抑郁是AD患者早期階段的一種典型共病，對(duì)患者的臨床治療效果有不良影響[14]。音樂有特殊的生理心理效應(yīng)，其作為媒介可影響患者下丘腦與邊緣系統(tǒng)，能調(diào)節(jié)患者的腎上腺素和去甲腎上腺素分泌，從而可從生理機(jī)制上減輕其負(fù)性情緒[15]。此外，音樂可營(yíng)造輕松愉悅的氛圍，在此氛圍中患者與護(hù)理人員及其他病友的持續(xù)互動(dòng)能幫助患者調(diào)節(jié)情緒，轉(zhuǎn)移注意力，可促使患者的身心狀態(tài)更加放松，內(nèi)心愉悅感增強(qiáng)。此外，本研究中所選音樂均為患者熟悉的歌曲，相比學(xué)習(xí)和記憶新知識(shí)患者自信心更高，并且患者在互動(dòng)過程中能感受到記憶力提升的效果，有助于其進(jìn)一步提升康復(fù)信心。睡眠障礙也是AD患者的常見臨床表現(xiàn)，因患者睡眠調(diào)節(jié)通路關(guān)鍵部位退化或神經(jīng)遞質(zhì)異常分泌而導(dǎo)致。音樂對(duì)睡眠障礙的影響可能在于：①音樂能促使患者心境愉悅，緩解身心不適癥狀，因而改善睡眠障礙；②音樂通過刺激聽覺系統(tǒng)能改善神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)水平，可協(xié)調(diào)大腦皮質(zhì)與腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的聯(lián)系，對(duì)形成規(guī)律的睡眠周期有幫助；③音樂有松弛肌肉的效果，可降低患者肌電水平，在身體放松的狀態(tài)下更有利于睡眠。從本研究結(jié)果來看，音樂記憶訓(xùn)練的確對(duì)改善AD患者的睡眠障礙有重要作用[16]。

綜上所述，音樂記憶訓(xùn)練聯(lián)合MBCT對(duì)改善AD患者的認(rèn)知功能、睡眠障礙、抑郁情緒有顯著效果，同時(shí)能提升患者自我效能，具有良好應(yīng)用效果。