格林-巴利綜合癥患者機械通氣的護理體會

呂欣（天津市環湖醫院,天津 300350）

格林-巴利綜合癥（Guillain Barre syndrome，GBS）在疾病發展過程中會出現肢體麻痹、感覺障礙、呼吸肌肉和腦神經麻痹等癥狀，從而影響呼吸功能，并可能造成嚴重的缺氧[1]。呼吸肌癱瘓及其他并發癥是導致其死亡的主要原因，早期應用機械通氣對搶救病人有重要意義[2]。但是，機械通氣會導致多種肺部并發癥，使病人有更高的肺損害危險，因此必須進行相應的護理。筆者所在科室對GBS機械通氣病人的護理過程進行了改進，取得了較好的效果，現將護理方法以及體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年6月-2022年8月本院神經外科接診的53例機械通氣病人為研究對象，包括16名女性患者和37名男性患者。年齡在43-70歲之間，平均年齡（56.5±13.5）歲。住院時間為2-75小時，平均（38.5±12.5）小時。本項研究取得醫院醫學倫理委員會和病人及其家屬的知情同意。

1.2納入及排除標準 （1）納入標準：①達到GBS診斷標準[3]；②病人吞咽困難，活動受限，飲水嗆咳，呼吸困難；③肌力進行性下降，可能呈現非對稱性和對稱性；④肌腱反射的弱化或消失；⑤伴有腦部神經損傷及自主神經損害。

（2）排除標準：①伴有休克；②肺膿腫，活動性肺結核；③有膈肌氣腫、氣胸的患者；④合并肺大泡病，肺出血；⑤有呼吸構造異常者。

1.3護理方法

1.3.1心理疏導 首先，與意識清楚的病人和家屬進行交流，告知機械通氣的目的和需要配合的方式，并在需要的時候與病人進行交流，以獲得病人的信任，配合醫護人員進行積極的治療。消除患者對機械通氣的畏懼及對機械通氣的依賴性，在患者的神經癥狀得到改善后，應引導并鼓勵患者進行更多的呼吸訓練，逐漸減少呼吸機的參數，并在病情完全好轉之前定期更換呼吸機，調整呼吸模式。

1.3.2呼吸機動態監測 實時監控呼吸設備的各項指標，如動脈血氣、氧濃度、潮氣量、每分鐘潮氣量、氣道壓力等。注意通氣管與患者的連接要密切，以免出現空氣泄漏或中斷。如果出現下呼吸道壓力警報器報警，通常是指呼吸管路破裂或漏氣，必須馬上進行檢修。當出現上呼吸道應激信號時，通常是痰液在氣道內聚集，應該馬上把痰排出。醫護人員必須對呼吸機的特性、使用方法、操作方法、通氣參數的調節、機械零件的使用情況進行檢查，并及時進行機械故障的處理。

1.3.3機械通氣病人的呼吸道加濕 現代機械通氣設備配有電動恒溫蒸氣發生器和霧化器，將蒸餾水注入蒸發器，并設有加熱裝置，將氣流通道內的氣體溫度維持在32℃-35℃，然后在氣道內逐步升高，將吸入的氣體濕度維持在60%-70%，從而維持纖維運動的生理特征。若要增大濕度，則應加大吸氣溫度，但不宜高于40℃。當水溫高于40℃時，水汽達到飽和狀態，而纖毛運動則受到限制，則會導致患者體溫上升、出汗、呼吸頻率增加，甚至會引起呼吸道灼傷。但是，如果溫度過低，則會使其失去溫度和濕度。將自動霧化器與吸入管線相連，霧化器主要是用來進行間歇式的霧化治療，用藥霧溶解痰，減輕發炎以及痙攣。一般的霧化吸入周期為3-4h，每次20-30min。臨床經常使用的霧化液有：蒸餾水，慶大霉素80000u等，以及1-20ml的乳清蛋白，每次5ml。治療支氣管痙攣時，可添加2-5mg的地塞米松。同時，為防止呼吸機經常斷開，可將帶有塑料管的頭皮針插入氣管，并在連接吊瓶間斷處添加加濕液，使其不時地注入。加濕液的制備方法如下：250ml0.9%生理鹽水+160000U慶大霉素+400000U乳果糖的注射液，每20-60min一次，一次2-3ml；不宜過量，過量可能引起咳嗽并影響呼吸機的使用。應在24h內給予200ml的總滴度。根據臨床需要，可在加濕溶液中加入抗生素和其他藥物。

1.3.4機械通氣患者的吸痰時機 吸痰的時機主要有五種：①患者咳嗽或存在呼吸困難；②患者胸肺有明顯的痰鳴音；③進氣裝置發出高壓報警；④氧分壓或氧飽和度在心臟監護中突然降低至90%以下；⑤心率的突然升高。如有以上癥狀，立刻吸痰，并告知醫師。對于采用機械通氣的患者，在初期吸痰的時間應該縮短到1h，或者在適當的時候進行抽痰，但是，一次最多只能吸3次，在病情穩定后，由于呼吸道分泌物的增多，每4小時或更久進行吸痰。若不能每次都吸痰，建議在吸痰之前進行10-15次純氧吸入。以避免長期吸入痰，造成窒息或氣管受損。

1.3.5機械通氣病人的吸痰方法 吸痰方法要點：①在吸痰之前1-2min內進行高濃度的氧氣吸入，以避免出現缺氧、窒息。適當增加吸痰前后的潮氣量（在用高濃度輸氧無法預防低氧血癥時，可以增加潮氣量），使通氣機的設置值為150%，可以有效地改善氧飽和度，預防缺氧。②吸痰管選擇多側孔透明的硅膠吸痰管以便控制。內徑0.3-0.5cm，長30cm或更大。為了使分泌物從氣管和支氣管中排出，吸管長度為4-5cm。③使用無菌手套，嚴格消毒，更換吸管，避免沾染及院內獲得性肺部感染。④吸痰管放置于最深處，抬高1cm，再開啟負壓，旋轉吸痰，吸痰負壓不大于0.01mPa，每次吸痰時間不要超過15s。插入氣管時，不可用力，否則會損傷患者氣管，而且還不能有效地吸痰。⑤在痰液較濃的情況下，采用霧化吸入法，可使痰液稀薄，便于吸痰操作的順利實施。⑥本科室采用高容量，低壓氣管插管。氣囊要充分膨脹，不能有氣體泄漏，而且不能太大，否則會影響到氣管黏膜的供血。以上操作均需與醫師共同進行，并對患者心率、動脈血壓、血氧飽和度進行嚴密監控。如果有任何不正常的狀況，立刻停止吸痰，并使用100%的氧吸入。

1.3.6機械通氣病人的吸氧方法指導 ①通過安裝在機械通氣裝置上的設置開關，可以吸入純氧2min。但是，因為氣管造口術病人的導管外口呈敞開狀，所以表面管內的氧吸收會使一部分氧回到氣管，使肺泡內的氧分壓下降。深層輸氧可以提高肺泡與血的氧分壓差，提高動脈的氧分壓。②通過人造氣球的氧流速為15L/min，使氧濃度達到100%。

1.4評價指標 所有患者均接受為期2周的治療。

1.4.1干預前和干預后2周的疾病相關評分比較 采用急性體質和慢性健康評估量表II（acutephysiology and chronic health evaluation score Ⅱ，APACHE Ⅱ）[4]對患者進行評分，總分為0-71分。分數越高，病人的病情就越嚴重。病人的肌肉力量采用英國醫學研究委員會（medicalresearch council，MRC）肌力評定法（medical researchcouncil sumscore，MRC-score）[5]評估。分數越低表示病人的肌肉力量越差。

1.4.2神經功能和存活率 在手術前后（從ICU轉院前1天），采用神經功能缺損程度評分標準（Criteriastrokescale，CSS）[6]評估神經功能（共42分）。分數越高表示神經系統損傷越嚴重。

1.4.3生活能力 采用Barthel[7]指數評估患者的生活能力（共100分）。分數越高表示生活能力越強。

1.4.4并發癥 記錄呼吸機相關并發癥發生情況（肺炎、壓瘡、靜脈血栓）。

1.5統計學方法 用SPSS24.0軟件對試驗數據進行了統計分析，發現與正常分布相符的測量值以平均值±標準差（±s）表示，各組之間分別使用獨立的t檢驗。資料以個案數目及百分數表達，并使用χ2檢驗進行比較。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1CSS評分和Barthel指數評分 干預后，患者的CSS評分明顯下降，Barthel指數評分明顯上升，與干預前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 所有患者干預前、后CSS評分和Barthel指數評分比較(±s,分)

表1 所有患者干預前、后CSS評分和Barthel指數評分比較(±s,分)

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2.2APACHE II和MRC評分 干預后，所有患者APACHE II評分低于干預前，MRC評分高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 所有患者干預前、后APACHE II和MRC評分比較(±s,分)

表2 所有患者干預前、后APACHE II和MRC評分比較(±s,分)

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2.3并發癥的發生率 53例患者發生呼吸機相關肺炎以及靜脈血栓各1例，總發生率為3.77%（2例）。

3 討論

GBS的病程和預后差異很大，有些患者的肌肉無力癥狀很輕，而且恢復的時間也很短，有的患者的肌力下降很厲害，甚至會出現呼吸困難。有嚴重肌肉無力及呼吸困難的GBS病人，其病程較長、預后較差，應采用機械通氣治療。盡管機械通氣能預防呼吸衰竭造成的死亡，但是這個過程具有創傷性和危險性，并且患者的肌肉強度和恢復時間都很長[8]。為縮短患者康復時間，護理工作尤為重要。本科室對格林-巴利綜合癥患者機械通氣實施了心理疏導、呼吸機動態監測、呼吸道加濕、掌握吸痰時機與吸痰方法、吸氧方法指導等護理方法，結果表明，干預后，患者的CSS評分明顯下降，Barthel指數評分明顯上升，與干預前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后，所有患者APACHE II評分低于干預前，MRC評分高于干預前，與干預前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；并發癥的發生率為3.77%（2例）。現將本次護理體會總結如下。

3.1有效的心理疏導是完成無創通氣的前提和保證 對病人的教育應包含治療目的、適應與合作、鼻（面）罩的連接和取出方法、咳出痰液時的注意事項，如有任何副作用或不舒服，應及時向醫護人員報告。應向病人提供指導，以減少他們的恐懼心理，提高病人的依從性。

3.2加強對病人的密切觀察和監測，積累無創通氣護理的經驗是無創通氣成功的關鍵 在機械通氣的4-8小時期間，護士要加強對患者的病床護理，并鼓勵患者定時咳出痰，或者在呼吸時輕拍患者的后背，以保證呼吸道的通暢。對患者的生命體征、意識、呼吸困難及總體情況進行嚴密的觀察。觀察自然呼吸與呼吸器是否同步，并觀察鼻腔和口咽的氣體泄漏情況。每1小時測量一次氣道壓力、通氣量、氧氣濃度和其他指標。如有任何不正常的狀況，及時通知醫師，并進行緊急的急救。只有把每個細節都處理得很好，才能改善患者的舒適度，盡快恢復。

3.3對吸入氣體進行加濕、加溫，有利于排痰操作 在護理機械通氣的GBS患者時，筆者發現如果機械通氣管道直接進入患者的下呼吸道，并使用干燥氣體則會出現相關并發癥。如果吸入的氣體沒有加濕和加溫，下呼吸道會出現失水、黏膜干燥、分泌物干燥、纖毛活動減少或消失、痰液分泌不暢、氣道阻塞、肺部擦傷和繼發感染等并發癥。如果吸入的空氣溫度低于30℃，睫狀腺活動受到抑制，氣道和肺部的熱量損失增加，導致體溫下降。因此，在通氣治療期間對吸入的氣體進行加濕和加溫是非常重要的。本次研究發現，在GBS的機械通氣患者中，沒有出現加濕、加溫不足或影響吸痰的情況。對機械通氣患者的氣道進行加濕和加溫，有利于吸痰程序的進行，是維持機械通氣患者氣道通暢的主要技術程序。正確的吸痰方法可以減少和預防肺部感染，有效防止痰皮質的形成，防止吸痰不充分，提供暢通的氣道，縮短病程，避免許多并發癥。吸痰不充分和吸痰操作過于頻繁均會造成一些并發癥，如缺氧、窒息、支氣管痙攣、心律失常、氣道損傷、顱內壓升高、血流動力學異常變化和感染，甚至威脅到患者的生命。因此，掌握正確的吸痰方法是護理機械通氣病人的一個關鍵措施。

綜上所述，通過對GBS患者機械通氣的臨床實踐，表明心理疏導、呼吸機動態監測、呼吸道加濕、掌握吸痰時機與吸痰方法、吸氧方法指導等護理方法可以有效保證機械通氣患者的氣道通暢。基本上避免了因吸痰護理不當而引起的各種并發癥，提高了GBS患者機械通氣的治療效率和護理質量，有效改善了GBS機械通氣患者的神經功能、肌力和生命力，并減少并發癥的發生。