目標策略針對性護理在重癥顱腦損傷術后顱內感染中的應用效果

吳瑩姣（長沙市第一醫(yī)院,湖南 長沙 410000）

顱腦損傷是臨床一種比較常見的疾病，可分為輕度、中度、重度、危重顱腦損傷，需要進行開顱治療，術后容易發(fā)生多種感染，嚴重影響患者的預后。而顱內感染是本病手術后常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率大約為2%-4%，這是造成患者死亡率增加的主要因素之一[1]。所以應重視對該病患者術后顱內感染的影響因素與防治。文獻[2]顯示重度顱腦損傷患者術后感染的原因很多，進行針對性的護理可以減少感染的發(fā)生。在積極的救治過程中，采取目標策略針對性的護理措施可以提高患者的預后，減少顱內感染[3]，提高療效。鑒于目前該類研究較少，尚缺乏足夠證據，因此，本文隨機抽取2019年3月-2022年2月我科收治的92例重癥顱腦損傷術后顱內感染患者，將目標策略的針對性護理干預用于治療過程中，旨在探究其護理效果，為臨床提供數據支撐，現報告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 隨機抽取2019年3月-2022年2月我科接受治療與干預的92例重癥顱腦損傷術后顱內感染患者為分析對象，依據干預方式將其分為對照組與觀察組，兩組均為46例。對照組：男26例，女20例；年齡26-66歲，平均（49.3±8.7）歲。觀察組：男28例，女18例；年齡30-72歲，平均（49.2±8.5）歲。本次研究納入全部患者均與《神經外科急癥與重癥診療學》[4]中重癥顱腦損傷診斷一致且均為開顱手術后顱內感染。

診斷標準：①表現出高熱、意識障礙等；②患者家屬均知情面簽同意書。

排除標準：①有血液疾病史者；②有精神疾病史者；③患有臟器器質性疾病者；④未成年者及不配合研究者。本次研究方案倫理委員會已進行審核后批準（2022LL0713）。

1.2方法 對照組術后采用常規(guī)的靜脈滴注藥物抗感染和營養(yǎng)支持治療。同時采用常規(guī)護理：嚴密觀察患者的生命體征，實時監(jiān)測血氣酸堿性、血氧飽和度，適時調節(jié)氧流量，使用設備均進行常規(guī)消毒，并嚴格執(zhí)行手術室無菌操作規(guī)程，確保無菌物品在有效時間內，并提前擺放好。患者病情穩(wěn)定后定期協(xié)助其調整姿勢，注意傷口有無流血，及時更換包扎用品并消毒，發(fā)現異常及時向醫(yī)生匯報。

觀察組在對照組干預基礎上采用基于目標策略理論的護理措施。①建立專門的辨認障礙小組。參加者參考知網、萬方、維普、讀秀、超星、龍源等國內資料庫，查詢有關嚴重顱腦創(chuàng)傷的感染與護理資料。了解患者的情況和臨床護理需要，探討和制定有針對性的護理目標和策略，明確妨礙護理質量的因素，以改善不良因素為目的制定護理方案。②運用頭腦風暴的方法，對護理對象具體情況進行明確。小組成員以“頭腦風暴”方式，篩選出妨礙病情恢復、影響護理工作的因素，以及易感因素，根據臨床情況和患者情況采取相應的護理措施，提高感染控制效果。針對性護理：①針對意識狀態(tài)不清的患者，需及時向主治醫(yī)師匯報，并遵醫(yī)囑6h內鼻飼，用輸注泵24h輸注溫度為35℃-37℃的腸內營養(yǎng)液；定時觀察有無發(fā)生胃潴留、腹瀉、感染等并發(fā)癥，若發(fā)生，應減少滴入量，減慢滴入速度或暫停鼻飼。患者取臥位，嚴密監(jiān)測其生命體征及瞳孔變化，對呼吸道進行實時監(jiān)控，定期翻身，用空心手掌叩背，有規(guī)律地敲擊患者背部。②干預高熱患者：可用冰毯、冰帽等降溫器材全身降溫；將床頭抬高30°-45°；保持頭部敷料干燥、清潔并及時更換，時刻關注受傷處安置的引流管，以防發(fā)生異常情況，觀察其引流液體的顏色及黏稠度，并注意引流量變化，避免過度引流，并縮短引流管放置時間。③針對氣管切開行機械通氣患者，護理人員每天應仔細消毒病房，及時清理患者口咽部及呼吸道的分泌物，掌握正確的吸痰技術、吸痰頻率，選用合適的氣道濕化液，進行氣道濕化，加強口腔護理，保證呼吸道通暢。④減少手術門的開閉頻次：定期培訓醫(yī)務人員臨床操作技術，保證器械、藥品等齊全，以降低術中出診的次數；此外，禁止醫(yī)務人員在術中穿梭于不同的手術室。⑤手術手套使用時間：操作期間，若手套使用超過4小時，應立即通知工作人員進行替換。⑥蘇醒后排痰管理及營養(yǎng)護理：霧化吸入后，扶患者在床上坐起，幫助患者咳嗽咳痰，手掌呈弓形，由下而上，由外至內，有規(guī)律地敲擊患者背部，讓患者深吸一口氣，屏氣3-5秒，劇烈咳嗽形成的沖擊力將附著在呼吸道的分泌物松動、脫落，使痰液順利排出。定期組織專題講座，指導患者食用合理的、適量的高營養(yǎng)食物，保證康復期機體需求，若營養(yǎng)缺失較為嚴重，則向醫(yī)師匯報，通過靜脈注射的方式對患者進行營養(yǎng)補充。

1.3觀察指標及療效評定標準 ①分別于兩組護理前后檢測患者顱內壓、腦脊液白細胞計數、白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）；②臨床護理效果：臨床痊愈：臨床癥狀恢復，顱內壓、腦脊液白細胞計數指標恢復正常；顯著進步：患者的臨床癥狀基本恢復，顱內壓、腦脊液白細胞計數指標基本恢復；進步：患者的癥狀明顯減輕，顱內壓、腦脊液白細胞計數指標明顯改善；無效：所有的指標和臨床癥狀均未見好轉，反而有惡化的趨勢。總有效率=（臨床痊愈+顯著進步+進步）例數/總例數×100%[5]；③觀察并統(tǒng)計護理前后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0對數據進行分析，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以例數（%）表示，行χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者在不同時間點CSF白細胞計數、顱內壓、血液生化指標的對比 護理后兩組患者顱內壓、CSF白細胞計數、CRP、IL-6較護理前均下降，且觀察組顯著低于對照組，P＜0.001，見表1。

表1 兩組干預前后顱內壓、腦脊液相關炎癥因子對比

2.2兩組護理效果對比 觀察組的總護理有效率為93.5%（43/46），而對照組的護理總有效率為76.1%（35/46）（Z=-1.976，P=0.048＜0.05），見表2。

表2 兩組護理后效果對比

2.3護理后兩組并發(fā)癥對比 護理后對照組發(fā)生壓瘡2例，呼吸道阻塞5例，顱內感染2例，切口感染1例，觀察組發(fā)生壓瘡1例，呼吸道阻塞1例，顱內感染1例。觀察組的并發(fā)癥為6.5%（3/46），而對照組的并發(fā)癥為21.7%（10/46）（χ2=4.389，P=0.036＜0.05）。

3 討論

多項研究報道，對重癥顱腦損傷患者術后感染，臨床中采用抗生素預防、控制術后感染，同時針對性護理也是救治顱內感染的重要措施。因此，研究護理策略，減少并發(fā)癥發(fā)生，這對改善預后是必不可缺的重要環(huán)節(jié)。“目標策略”是奧地利管理學家彼得·德魯克的重要思想，其強調以人為本，通過適當的激勵手段來達到目的。目標策略的針對性護理首先對患者術后存在的問題進行分析評估，繼而制定護理策略、護理目標和有針對性的護理措施，以達到改善患者預后的目的[3,5]。

本研究護理后觀察組顱內壓、腦脊液相關炎癥因子水平均下降，且顯著低于對照組，總有效率93.5%顯著高于對照組的76.1%，提示在給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療基礎上采用目標策略針對性護理相較于常規(guī)護理可顯著改善患者顱內壓、腦脊液相關炎癥因子水平，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.5%顯著低于常規(guī)護理的21.7%，組間對比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陳雪[6]的研究中采用常規(guī)護理并發(fā)癥總發(fā)生率為30%，采用目標策略針對性護理后，并發(fā)癥總發(fā)生率下降到6.7%，與本文上述結果中采用目標策略的針對性護理能夠減少腦外傷患者術后并發(fā)癥具有一致性。同時該結果也與劉淑嬋[7]研究中重癥顱腦損傷術后昏迷者采用目標針對性護理并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理，且有統(tǒng)計學意義的結果一致。這進一步佐證了目標策略針對性護理干預措施比常規(guī)護理可以更顯著緩解重癥顱腦損傷患者術后體內炎性反應，進而顯著降低其術后并發(fā)癥發(fā)生風險，有著明顯的護理效果。分析有以下幾點原因：①目標策略的針對性護理可以根據患者的具體情況和病情程度對護士的資源進行合理的分配，使得護士的責任更加明確，服務更加有針對性。②透過專業(yè)的認知團體、參考資料、頭腦風暴模式等，找出影響患者轉歸及治療措施的不利因素，并探討對策，以推動護理工作的順利進行；而且這種護理方式的目的是明確的，針對患者的護理需要進行全面、細致、專業(yè)化的護理，可以滿足患者的心理和生理需求，從而避免出現并發(fā)癥的風險因素，提高治療效果[5]。③本研究與傳統(tǒng)的護理措施相比，目標策略的針對性更強，能清楚地了解術后顱內感染的發(fā)病機制和處理措施，減少患者的治療顧慮，激發(fā)他們的治療熱情，從而確保手術的順利進行。實時監(jiān)控患者的生命體征、呼吸道濕化液的選用，防止出現誤吸等并發(fā)癥，同時嚴格控制引流，防止出現氣顱等并發(fā)癥，定期翻身、叩背有助于減少氣管堵塞、壓瘡等情況發(fā)生。利用冰毯、冰帽降溫可以避免由于高熱對身體器官造成的損傷。把床頭抬高30°-45°可以維持良好的顱內壓，縮短引流管放置時間。及時更換敷料，以減少感染。觀察引流液體顏色、質量變化，若出現異常情況，則可以及時控制病情，以防顱內再次感染[7]。④常規(guī)的護理內容單一，對患者的病情沒有很好的控制，很難提高患者的預后。目標策略性護理干預是指以患者為中心，加強每個患者基本護理內容，實行全面的護理責任制，從而提高護理質量[6]。降低手術室的門開閉頻次，減少進出人員的數量，這樣可以避免手術室里的細菌濃度超過正常值，從而減少手術室里的細菌；及時更換消毒手套，目前臨床上常用的無菌手套很容易被劃傷，增加感染幾率，由于手術時間越長，手套破裂的可能性就越大，所以必須要進行消毒手套的更換，以減少術后感染和并發(fā)癥的發(fā)生。此外，早期給予患者腸道營養(yǎng)，增強其免疫能力，對降低炎性反應有益，可加速術后康復進程[8]。本研究尚存在樣本量小等不足，也未對手術時的相關指標進行研究，導致研究結果存在偏倚可能，需要在后續(xù)研究中加以充實驗證。