內鏡下逆行闌尾治療術(ERAT)治療單純性闌尾炎的療效及安全性

楊帆,羅文武,何小瓊,陳亨,張小娟（四川省江油市第二人民醫院,四川 江油 621700）

闌尾炎作為臨床上發病率較高的急腹癥，發病率大概在1%-2%之間，以惡心嘔吐及腹痛等為主要臨床癥狀。當前針對闌尾炎的治療主要以開腹切除術為主，但對人體損傷較大，術后并發癥較多，已經逐步被其他微創手術替代，例如腹腔鏡手術或內鏡手術等[1-2]。不過在近年來的研究中發現腹腔鏡手術操作非常容易對闌尾的結構性造成破壞，導致器官功能的缺失，甚至可導致出血、粘連及穿孔等情況，誘發嚴重感染或者機體不良反應，綜合效果欠佳。近年來，隨著內鏡技術的不斷發展，ERAT治療闌尾炎憑借其操作簡便、損傷小、安全性較高等優勢，在臨床范圍內得到了廣泛的應用[3]?，F我院就ERAT治療單純性闌尾炎的療效及安全性展開探討，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院自2017年4月-2019年4月收治的單純性闌尾炎患者40例，采取隨機數字表法分為內鏡組與腹腔鏡組，每組各20例，內鏡組中男12例，女8例，年齡22-68歲，平均（40.22±3.34）歲，發病時間6-40個小時，平均（25.41±4.12）個小時。腹腔鏡組中男14例，女6例，年齡23-70歲，平均（41.18±3.51）歲，發病年齡7-37個小時，平均（24.24±3.78）個小時。兩組一般資料無明顯差異，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

診斷標準：符合《2020WSES指南：急性闌尾炎的診斷和治療》中相關標準，臨床上以轉移性右下腹部疼痛、麥氏點固定壓痛，伴隨著腹肌緊張、反跳痛等為主要臨床癥狀。

納入標準：符合診斷標準者；符合手術治療適應證；發病時間＜48h；全部患者均簽署了關于本次實驗的知情同意書。

排除標準：合并其他腹部疾病者；既往有腹部手術史者；合并嚴重肝腎功能障礙或心腦血管疾病者。

1.2器材 腹腔鏡（南京利昂醫療設備制造有限公司）；內窺鏡（武漢宏康醫療設備有限公司）；醫用微量注射泵（四川佐誠科技有限公司）等。

1.3方法 兩組均在術前禁食禁水，預防性使用抗生素，全麻處理[4]。麻醉方法：術前30min肌肉注射0.5mg阿托品+100mg苯巴比妥，進入手術室后開放靜脈通道。麻醉誘導：0.05mg/kg咪達唑侖+0.08mg/kg維庫溴銨+1.5μg/kg瑞芬太尼+（1.5-2）mg/kg丙泊酚，氣管插管后連接麻醉儀。麻醉維持：微量泵泵入（3-8）mg（kg·h）丙泊酚+（5-12）μg/（kg·h）瑞芬太尼。內鏡組行內鏡下逆行闌尾治療術，方法：于患者肛門處插入并循腹腔置入結腸鏡到回腸末端，在內鏡下對患者的闌尾切口進行觀察，使用內鏡透明帽技術推開格拉赫氏瓣以充分暴露闌尾開口，隨后對闌尾腔進行插管。待插管成功后，將闌尾腔內的膿液吸出，以降低其中的壓力。然后在X線下向闌尾腔內注射生理鹽水沖洗膿液，利用石球囊或網籃取出糞石，最后在內鏡下實施闌尾支架植入術。腹腔鏡組行腹腔鏡闌尾切除術，方法：于腹腔鏡下對各穿刺部位檢查，探討腹腔內情況，對粘連進行分析后，對闌尾形態變化進行觀察。對闌尾組織游離后，對闌尾根部夾閉或結扎，隨后在闌尾遠端切除，并在闌尾殘端行電灼處理，切除并取出闌尾組織。最后對腹腔內部出血情況予以檢查，術后進行常規性抗感染處理及鎮痛治療。

1.4觀察指標 對比兩組圍術期指標（手術時間、住院天數、下床活動時間、體溫恢復正常時間及白細胞恢復正常時間）及并發癥（感染、腸梗阻、消化道出血及腹腔膿腫等）、手術前后炎癥反應因子[白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α)、C反應蛋白（CRP）]水平，隨訪1年復發率。

1.5統計學處理 使用SPSS18.0統計學軟件對研究所得數據進行分析，計數資料對比采用χ2檢驗，計量資料通過t檢驗分析，若P＜0.05，則表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍術期指標對比 內鏡組與腹腔鏡組相比，手術時間短、住院天數短、下床活動時間短、體溫恢復正常時間短、白細胞恢復正常時間短，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比

2.2兩組手術前后炎癥因子水平對比 兩組手術后與手術前相比，血清IL-6、PCT、TNF-α、CRP水平均較高，內鏡組手術后與腹腔鏡組手術后相比，血清IL-6、PCT、TNF-α、CRP水平均較低，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后炎癥因子水平對比

2.3兩組并發癥及隨訪1年復發率對比 內鏡組與腹腔鏡組相比，并發癥發生率及隨訪1年復發率無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥及隨訪1年復發率對比[n(%)]

3 討論

急性闌尾炎作為臨床上發病率較高的急腹癥，其中以急性單純性闌尾炎較為多見，多需要采用開腹切除術治療，不過由于開腹手術創傷大、并發癥發生率較高，已經逐漸被其他手術類型所替代[5-6]。研究報道指出，闌尾管腔阻塞可作為引起急性闌尾炎發生的最重要原因之一，由于闌尾腔本身的結構形態較為細長，開口也較為狹小，一旦發生梗阻，容易使得闌尾在繼續分泌黏液之后導致腔內壓力明顯升高，從而對闌尾正常的血運造成不利影響，為遠端死腔當中細菌的大量繁殖提供基礎，增加了感染的發生率[7-8]。近年來，隨著內鏡技術的不斷發展，ERAT得到了廣泛的應用，該手術操作方法的重點在于針對病因進行處理，在對闌尾插管成功之后，首先完成對闌尾腔內的減壓處理，隨后利用造影以充分顯示出闌尾狹窄部位或糞石情況，并進行沖洗，實施取石以及支架引流等一系列操作，以有效解除病因，獲得更好的臨床效果[9-10]。

本次結果顯示，內鏡組與腹腔鏡組相比，手術時間短、住院天數短、下床活動時間短、體溫恢復正常時間短、白細胞恢復正常時間短，說明內窺鏡相比于腹腔鏡而言治療效果及圍術期指標表現更好，與既往研究報道[11]基本一致。在觀察炎性因子時發現，無論何種手術操作均能夠導致炎癥反應的發生，使炎癥因子IL-6、PCT、TNF-α、CRP水平升高，但內鏡手術操作與腹腔鏡手術操作相比所引起的炎癥反應較輕，炎癥因子水平也相對較低。此外，內鏡組與腹腔鏡組相比，并發癥發生率及隨訪1年復發率無明顯差異，綜合證實了ERAT治療單純性闌尾炎的臨床優勢[12]。鑒于闌尾本身為機體正常工作當中的一個淋巴器官，在近年來的研究中發現，闌尾不僅具有一定免疫功能，同時還可發揮免疫復制及再生的作用，通過ERAT治療，更好地保護了闌尾的完整性，避免對免疫功能帶來不良影響。

綜上所述，ERAT治療單純性闌尾炎的圍術期指標更好，炎癥因子水平更低，且未增加并發癥發生率及復發率。在今后的研究中可不斷擴大樣本量分析，以更好地探討ERAT的應用價值。