重癥急性胰腺炎穿刺引流術(shù)后早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)的應用研究

周婭利,賀安勇,黃文達（廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院,廣東 深圳 518109）

近年來，越來越多的患者出現(xiàn)急性胰腺炎的癥狀，不僅極大地損害了患者的健康，并且還有病死的可能性[1]。根據(jù)臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，患有急性胰腺炎的群體中有超過20%會因此喪失生命[2]。SAP會在短時間內(nèi)破壞體內(nèi)腸黏膜的正常功能，從而導致某些微生物穿過屏障進入到全身各處，最終引發(fā)各類毒素癥狀，嚴重的時候會直接危及到患者的生命[3]。此外，一旦病人體內(nèi)出現(xiàn)胰腺組織壞死，就有可能會造成局部炎癥，甚至會影響到各類器官的正常運行[4]。當患者出現(xiàn)一系列急性胰腺炎癥狀后，大量的能量會在極短的時間內(nèi)被損耗，導致患者日漸消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的明顯癥狀[4]。在以往的治療模式中，主要是以靜脈營養(yǎng)的方式來“停滯”胃腸的正常代謝運轉(zhuǎn)，以此來緩解胰腺炎所帶來的壓力[5]。但這一治療方法有可能會造成黏膜萎縮，同時出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[6]。而另外一種腸內(nèi)營養(yǎng)療法則不僅可以減緩胰腺炎患者的消瘦速度，并且還可以減少局部不良反應的數(shù)量。早在上個世紀的八十年代，Bengmark等人就率先開創(chuàng)了生態(tài)免疫治療法，通過加入生態(tài)制劑的方式來改善患者體內(nèi)的環(huán)境，一方面抑制惡性菌的生長繁殖，另一方面緩解藥物對腸道環(huán)境的破壞，避免腸道萎縮導致患者進一步營養(yǎng)不良[7]。目前，醫(yī)生主要以胰腺組織的壞死程度作為是否進行手術(shù)的重要判斷依據(jù)，但采取的手術(shù)方式以及時機仍然存在較大的爭議，此外，胰腺炎手術(shù)有可能會產(chǎn)生二次傷害，不利于患者恢復健康，因此，越來越多的醫(yī)生開始傾向于內(nèi)科治療，借助于微創(chuàng)介入的方法來減小手術(shù)創(chuàng)傷，并且還可以將發(fā)生炎癥部位的積液成功導出，避免患者病情進一步惡化[8-9]。現(xiàn)代的穿刺引流技術(shù)有效地減少了SAP患者的痛苦，同時還提高了治愈的成功率，讓患者擁有更高質(zhì)量的術(shù)后生活[10]。

此次研究通過對比傳統(tǒng)的PN治療方法與EEIN對SAP患者的實際療效來探究后者的臨床可行性。對于SAP患者來說，由于體內(nèi)出現(xiàn)了嚴重的炎癥，因此借助于穿刺引流后可以促使一些壞死的組織液流出，同時以內(nèi)置營養(yǎng)管來為患者更好地提供營養(yǎng)，避免其進一步消瘦。經(jīng)過臨床試驗和統(tǒng)計結(jié)果分析來說明EEIN治療方法的優(yōu)越性以及作用效果。

1 對象及方法

1.1研究對象 本研究以2019年12月-2022年3月期間在我院就診的SAP患者作為試驗對象。初期的篩選必須嚴格按照標準來執(zhí)行，確保所有的試驗對象符合研究標準[1]，除了表現(xiàn)出典型的急性胰腺炎癥狀之外，同時還伴有一定的并發(fā)癥，包括組織壞死、局部囊腫等。此外，納入試驗的患者還需表現(xiàn)出器官功能障礙，CT分級處于D-E級之間；Marshall評分都必須≥3分。經(jīng)過初期篩選之后，最終得到了30名符合要求的試驗對象，將其進行隨機分組，一組采用傳統(tǒng)的PN治療方法，總計15人；而另外一組則采用新型的EEIN治療方法，總計15人。在EEIN小組中，包括男性患者8人，女性患者7人，平均年齡為43.5歲，標準差為5.3；APACHE II平均分為18.4分，標準差為4.74。EEIN小組中的患者主要是因為酒精、膽功能異常等原因致使形成急性胰腺炎。而在PN小組中，包括男性患者9人，女性患者6人，平均年齡為44.1歲，標準差為7.8；而APACHE II平均分為16.58分，標準差為4.37。PN小組中的患者在病因方面與EEIN小組是相同的。此外，兩組參與試驗的對象在平均年齡、性別比例以及APACHE II等指標方面不存在明顯差異。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2研究方法 對于參與試驗的兩組患者，經(jīng)過確診后均需進行靜脈置管治療，同時還采取了液體復蘇等多種治療手段。EEIN組中，通過CT檢查結(jié)果來明確穿刺引流的位置和路徑，接著通過介入穿刺的方式放置內(nèi)部引流管。在此期間，醫(yī)生可以結(jié)合患者的實際情況來選擇合適口徑的引流管。在完成初步的引流之后，接著把內(nèi)置營養(yǎng)管放置在距離Treitz韌帶20-40厘米的空腸部位。此外，在進行穿刺引流的時候，需持續(xù)將百普力按照10-25毫升每小時的速度泵入到體內(nèi)，確保腸道有足夠的時間緩解手術(shù)刺激，并且患者還需每日服用金雙歧藥物，一次2克，一日3次。為了能夠更好地為患者提供營養(yǎng)，24小時后將提前配置好的混合食物泵入至患者體內(nèi)，并逐步提升養(yǎng)分比例，保證每日的熱量維持在25千卡以上。對于PN組的試驗對象，僅采取靜脈營養(yǎng)治療，將常規(guī)營養(yǎng)物質(zhì)輸入到患者體內(nèi)，一周后過渡為普通腸內(nèi)營養(yǎng)。觀察每一名患者的實驗室檢查指標及病情變化。

1.3統(tǒng)計學方法 借助SPSS13專業(yè)統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)分析工作，各項指標以平均值±標準差的形式來表示，并且對各組治療前后的數(shù)據(jù)以及兩組同一時期的指標展開t檢驗。如果P＜0.05，則表示兩組數(shù)據(jù)之間存在顯著差異。

2 研究結(jié)果

2.1兩組患者營養(yǎng)指標的變化 通過統(tǒng)計分析兩組試驗對象的前白蛋白等指標數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)EEIN以及PN小組患者經(jīng)過治療之后，PAB與ALB指標有所上升，并且兩組患者在治療前后均表現(xiàn)出明顯差異（P＜0.05），說明不管是傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)療法還是新型的EEIN治療方法均能夠改善患者自身的營養(yǎng)情況，具體見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況實驗室檢查分析

2.2兩組患者炎癥反應的變化 從患者本身的炎癥變化角度進行分析，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)過營養(yǎng)補充之后，PN與EEIN兩個小組的患者炎性介質(zhì)有所下降，且治療前后存在明顯差異（P＜0.05）。與此同時，經(jīng)過不同方法治療后，PN組與EEIN組炎性介質(zhì)濃度有明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥反應實驗室檢查分析

2.3營養(yǎng)支持對免疫功能的影響 從患者免疫功能變化的角度來分析，經(jīng)過治療后，兩組患者在免疫能力方面均有明顯的提升，包括淋巴細胞與免疫球蛋白等指標表現(xiàn)出很大的改善，且治療前后存在顯著差異（P＜0.05），此外，兩組之間的治療后也存在顯著差異（P＜0.05）。而IgG以及IgM兩項指標在治療前后并沒有表現(xiàn)出顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能實驗室檢查分析

2.4兩組患者的臨床預后情況分析 對兩組試驗對象開展預后分析。從檢測結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，EEIN組的患者大便菌群失調(diào)病例數(shù)比PN組更少。此外，EEIN患者在經(jīng)過綜合治療之后，腹部癥狀的改善效果也更為明顯，術(shù)后感染及并發(fā)癥更少，這些指標均存在顯著差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床預后分析

3 討論

急性胰腺炎是胰腺消化酶原被激活后“自我消化”，大量的炎癥因子釋放而引起全身炎性反應。尤其是SAP，病情兇險，在急性炎癥反應期，腸道的機械屏障、免疫屏障、化學屏障及生物屏障受損，腸道的黏膜通透性增強，出現(xiàn)腸道菌群移位，不僅導致胰腺的壞死組織感染，還可使腸道來源的內(nèi)毒素及細菌移位進入體循環(huán)，誘發(fā)及加重MODS，死亡率增高。諸多研究表明SAP時繼發(fā)的感染、膿毒血癥為腸道的細菌移位所致，而且SAP死亡原因主要為繼發(fā)的感染。換言之，修復腸道的屏障功能，抑制細菌移位和菌群失調(diào)對SAP的治療可起到有益的作用。

SAP患者由于嚴重的應激反應而出現(xiàn)高分解狀態(tài)，能量消耗增加，糖異生、蛋白質(zhì)的分解和脂肪酸的陡然增加，導致出現(xiàn)免疫功能減弱和營養(yǎng)不良風險。以往采用“胃腸休息”的PN模式，但禁食和PN導致胃腸道黏膜缺少食物和胃腸激素刺激，消化液、溶菌酶等分泌減少，其殺菌能力減弱，腸道黏膜絨毛萎縮，黏膜細胞的數(shù)量減少，細胞間的緊密連接部分發(fā)生分離、增寬，以致腸道的通透性增加。隨著人們對SAP營養(yǎng)不斷的深入研究，認為EEIN不僅能提供全面均衡的營養(yǎng)，還對維護腸道屏障的功能、防治腸道的細菌移位及內(nèi)毒素血癥、增強免疫力和減輕炎癥介質(zhì)的釋放等起到了積極的治療作用，而且在治療費用、住院時間、并發(fā)癥和改善預后等諸多方面與PN比較，差異具有統(tǒng)計學意義。

本次試驗結(jié)果表明介入引流的綜合治療方法可以更好地促進SAP患者得到營養(yǎng)改善，減輕炎癥所帶來的傷害，對于SAP患者來說，采用新型的EEIN治療方法不僅可以有效地抑制炎癥，并且還有助于吸收更多的營養(yǎng)物質(zhì)，避免腸道出現(xiàn)萎縮，是一種非常好的治療方法。