孕育生命，莫被結(jié)核病困擾

文/顧瑾 上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科副主任醫(yī)師

結(jié)核病是危害全人類的重要傳染病之一，在15～45歲的女性中是三大死亡原因之一。妊娠合并肺結(jié)核是指女性在妊娠期間罹患肺結(jié)核或肺結(jié)核發(fā)生在妊娠或產(chǎn)后3個月內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計，全世界有超過300萬婦女感染肺結(jié)核，且處于潛伏期；每年約有70萬女性死于肺結(jié)核；約有26%孕婦孕期死亡的直接原因是肺結(jié)核感染。在我國妊娠婦女中，妊娠合并肺結(jié)核患者占總數(shù)的5%～7%。妊娠期若發(fā)生結(jié)核血行播散，可引起胎盤感染，導(dǎo)致胎兒先天性結(jié)核感染的發(fā)生，故妊娠合并肺結(jié)核屬于高危妊娠的范疇。

那么，在備孕及懷孕的各個階段中，如何才能有效預(yù)防結(jié)核病？或是不幸在懷孕時感染結(jié)核病后該如何正確應(yīng)對呢？

備孕階段：高危人群，做好結(jié)核病篩查

育齡期女性在備孕前，如果在生活中接觸過活動性結(jié)核病患者，如何篩查自己是否有結(jié)核感染呢？其實在免疫力正常情況下，與結(jié)核病患者偶爾接觸，一般是不會被感染的。但是如果患有活動性結(jié)核病的是家庭成員，如父母、愛人或者辦公室同事等，日常生活中密切接觸機(jī)會比較多，且常常超過2 周，還是有必要篩查的。建議密切接觸者到醫(yī)院進(jìn)行胸部X光或者胸部CT檢查（更推薦胸部CT），如果沒有發(fā)現(xiàn)病灶，就不用擔(dān)心；如果有病灶，就必須進(jìn)一步做結(jié)核相關(guān)檢查。

備孕階段：女性結(jié)核病患者，疾病活動期不宜懷孕

如果患有結(jié)核病，醫(yī)生通常不建議在抗結(jié)核治療的同時備孕。因為結(jié)核病本身會導(dǎo)致母體體質(zhì)下降，造成備孕的營養(yǎng)狀況條件不佳，加上抗結(jié)核藥物對胚胎的影響、治療中的藥物不良反應(yīng)增加、定期的影像學(xué)檢查……均可能造成流產(chǎn)、死胎等意外的發(fā)生。育齡期女性在結(jié)核病治愈后，也不能立即懷孕，因為部分抗結(jié)核藥物可能還殘留在體內(nèi)尚未完全排除，加上規(guī)律生活，飲食均衡，適當(dāng)鍛煉后，一般停用抗結(jié)核藥物6個月后就可以懷孕了。

懷孕階段：感染結(jié)核病，莫抗拒影像學(xué)檢查

一部分女性在懷孕前并未發(fā)現(xiàn)自己有結(jié)核病，而是在懷孕后發(fā)現(xiàn)的。妊娠合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)與非孕期相似，常見癥狀為咳嗽，并伴胸痛、咳痰、咯血、低熱、盜汗等，這些癥狀可能會持續(xù)較長時間。目前對結(jié)核病的診斷通常綜合臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查、痰液結(jié)核菌檢查（痰涂片）和γ-干擾素釋放實驗（QFT/T-SPOT）來進(jìn)行。

結(jié)核病具有特定的影像學(xué)表現(xiàn)，影像學(xué)檢查是必須的，由于準(zhǔn)媽媽們擔(dān)心檢查對胎兒的輻射風(fēng)險，通常會極力回避，但其實妊娠并不是檢查禁地。美國婦產(chǎn)科學(xué)會妊娠期影像學(xué)指南指出，妊娠患者可以在病情需要時進(jìn)行影像學(xué)檢查（檢查時在腹部放置遮護(hù)物），一是因為誤診的風(fēng)險遠(yuǎn)高于胎兒的輻射風(fēng)險；二是普通的X 射線檢查劑量遠(yuǎn)小于造成胎兒畸形的劑量。不過妊娠8～15周的胚胎對放射線最敏感，要盡量避免這個時間段。如果實在擔(dān)心，可以選擇無放射性的超聲或磁共振成像（MRI）。

懷孕階段：感染結(jié)核病，應(yīng)接受抗結(jié)核藥物治療

準(zhǔn)媽媽們都擔(dān)心抗結(jié)核藥物的長期應(yīng)用會對胎兒造成影響，但目前越來越多的臨床觀察和研究已經(jīng)證實，絕大多數(shù)抗結(jié)核藥物用于孕婦是安全有效的，致畸率及不良反應(yīng)和一般患者比較并沒有明顯差異。而且目前對胎兒發(fā)育的檢測手段越來越先進(jìn)，如對母親羊水的染色體檢查和對胎兒行MRI檢查等，均可早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形問題。對于罹患結(jié)核病需要治療又不想放棄胎兒的孕婦而言，繼續(xù)妊娠分娩健康嬰兒的可能性在增大。

世界衛(wèi)生組織建議，妊娠合并肺結(jié)核的治療應(yīng)與非孕期相同。目前的研究已經(jīng)證實，結(jié)核病合并妊娠女性懷孕早期應(yīng)用一線抗結(jié)核藥物未發(fā)現(xiàn)致畸情況。只要采取及時正確的治療，絕大多數(shù)孕婦的治療效果都會很好，也不需要終止妊娠。

妊娠期一旦確診為肺結(jié)核，應(yīng)該立即給予抗結(jié)核治療，延遲治療反而會引起結(jié)核病的全身播散，導(dǎo)致血行播散性結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等重癥結(jié)核病的發(fā)生，危害巨大。抗結(jié)核治療的原則為“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”十字方針，通常情況下肺結(jié)核療程6 個月，肺外結(jié)核病12個月，耐多藥結(jié)核病21個月。

產(chǎn)后階段：戴好N95口罩，繼續(xù)抗結(jié)核治療

生產(chǎn)結(jié)束后，對于活動性肺結(jié)核產(chǎn)婦，應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療，同時延長休息、增加營養(yǎng)，并積極防治產(chǎn)褥期感染。哺乳期的媽媽在服用抗結(jié)核藥物的同時，母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，痰檢結(jié)核桿菌陽性的媽媽每次喂奶前戴上N 95口罩即可。

盡管肺結(jié)核母嬰傳播的發(fā)生率低于5%，但媽媽患有活動性肺結(jié)核就會對嬰兒構(gòu)成威脅。若媽媽分娩時痰檢結(jié)核桿菌為陰性，新生兒就不需要治療，接種卡介苗即可；若為陽性，在嬰兒狀態(tài)良好的情況下，可給予3 個月的異煙肼預(yù)防性抗結(jié)核治療，暫時不接種卡介苗，在結(jié)核菌素試驗結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性后接種卡介苗。若嬰兒有結(jié)核中毒癥狀，表現(xiàn)出低熱、吃奶少、咳嗽、消瘦等癥狀時，應(yīng)給予全程抗結(jié)核治療，以預(yù)防結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生。