SMSA 評分對結腸側向發育型腫瘤內鏡黏膜下剝離術術后相關并發癥的預測價值研究

沈璐，葉小峰，王晶，潘丹燁

結腸側向發育型腫瘤為直徑10 mm 以上，非垂直侵犯而是延腸壁側向生長的一類結直腸新生物，是結腸鏡檢查中常見的腫瘤性病變之一［1-2］。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療結腸側向發育型腫瘤的常用治療手段之一，可對直徑大于2 cm 的結腸側向發育型腫瘤病灶進行整塊切除，但操作難度較大，并發癥發生率較高，不利于患者術后的恢復［3-4］。大小、形態、部位和可及性（size，morphology，size，access，SMSA）評分為一種操作簡單的，易于應用的臨床評分系統，據相關研究報道［5］，SMSA 評分可預測無蒂結直腸息肉完整切除的復雜性、術后并發癥的發生風險等。目前SMSA 評分對結腸側向發育型腫瘤ESD 術后相關并發癥的預測價值尚鮮見報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年11 月至2022 年2 月常州市中醫醫院收治的170 例行ESD 治療的結腸側向發育型腫瘤患者為研究對象，其中男96 例、女74 例，年齡29～85 歲［（63.29 ± 11.35）歲］，體重指數（body mass index，BMI）19.21～25.83（22.18 ± 3.21）。本研究經常州市中醫醫院醫學倫理委員會批準同意［2022-LL-003（LW）］。

納入標準：（1）符合結腸側向發育型腫瘤的診斷標準［6］；（2）均擬行ESD 術后治療，且符合ESD 術后適應癥；（3）所有患者均由同一位高年資醫生完成手術；（4）患者對本研究知情同意。排除標準：（1）心、肝、腎等重要臟器嚴重病變或障礙；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并血液系統疾病或凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 SMSA 評分方法［7］術前1 d 對結腸側向發育型腫瘤患者進行SMSA 評分，主要對腫瘤大小、形態、部位及可及性4 個方面進行評估，最高分為16 分。分數越高表示腫瘤越復雜，術后并發癥的發生率越高。

1.2.2 ESD 術后方法 術前均常規行結腸鏡檢查+NBI 及放大內鏡檢查。術前禁飲、禁食8 h。患者取左側臥位，丙泊酚靜脈麻醉，采用單人結腸鏡方式循腔進鏡，進鏡至病灶處，靛胭脂染色確定病灶范圍，于病灶邊緣5 mm 處以氬氣刀標記切除范圍，采用一次性黏膜切開刀的針刀模式治標記點外側緣行預切開，切開黏膜層暴露下層，將病灶周圍黏膜層切開并完整剝離病灶。術后禁食24 h，常規止血、補液支持，1 d 后進食流質，術后密切觀察并發癥發生情況。

1.2.3 ESD 術后相關并發癥判斷 術后7 d，統計結腸側向發育型腫瘤患者ESD 術后相關并發癥發生情況。ESD 術后相關并發癥主要包括出血、腸穿孔及術后切除綜合征（發熱、腹痛、腹膜炎體征）［8］，并依據是否發生ESD 術后相關并發癥分為發生組和未發生組。

1.2.4 資料收集 收集影響結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥的臨床資料，如性別、年齡、BMI、是否合并基礎疾病（糖尿病、高血壓、高血脂癥、冠心病）、吸煙史、飲酒史、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiolo，ASA）分級、病理類型、內鏡分型等臨床資料；統計術后時間、術中失血量（稱重法測定）。術前1 d 采集空腹靜脈血3 ml，采用全自動分析儀（型號：EOSbravo plus，長春志成醫用設備有限責任公司）測定白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血清白蛋白、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以xˉ± s 表示，采用t檢驗。計數資料以頻數和%表示，采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析探討影響結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥的危險因素。Medcal 軟件繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under curve，AUC）評價SMSA評分對結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥的預測價值。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD 術后相關并發癥發生情況

術后7 d，170 例結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥共30 例，其中出血10 例、腸穿孔6 例、術后切除綜合征14 例，ESD 術后相關并發癥發生率為17.65%。

2.2 發生組和未發生組患者的臨床資料對比分析

發生組和未發生組患者性別、BMI、合并糖尿病占比、合并冠心病占比、吸煙史、飲酒史、ASA 分級、病理類型、內鏡分型、WBC、血清白蛋白、CEA、CRP、術中失血量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。發生組合并高血壓占比、合并高血脂癥占比、年齡、術后時間及SMSA 評分均高于未發生組（P＜0.05）。見表1。

表1 發生組和未發生組患者臨床資料對比［例（%）］

2.3 結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥的多因素分析

以合并高血壓（是=1，否=0）、合并高血脂癥（是=1，否=0）、年齡、術后時間、SMSA 評分（連續變量）為自變量，結腸側向發育型腫瘤患者是否發生ESD 術后相關并發癥為因變量，發生=1，未發生=0，進行Logistic 回歸分析。結果顯示，合并高血壓、合并高血脂癥及SMSA 評分均為影響結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥的危險因素（OR=5.238、1.398、9.796，P＜0.05）。見表2。

2.4 SMSA 評分對結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥的預測價值

ROC 分析顯示，SMSA 評分對結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥預測的最佳截斷點為12 分，靈敏度、特異度分別為83.33%，82.86%，AUC 為0.859，95%CI為0.806～0.952。見圖1。

圖1 SMSA 評分對結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥預測的ROC 曲線

3 討論

結腸側向發育型腫瘤是一類形態特殊的大腸淺表性腫瘤，其與結腸癌的關系密切，易發生惡變，需及時采取有效措施進行治療［9-10］。在臨床中多采用ESD 術后進行，具有創傷小，術后效果較好等優點，但由于其術后耗時較長，術后并發癥發生率較高，嚴重影響了治療效果及患者術后的恢復［11-13］。通過SMSA 評分探究結腸側向發育型腫瘤ESD 術后相關并發癥的預測價值，對臨床防控該類患者并發癥的發生具有重要的臨床意義。

本研究中，結腸側向發育型腫瘤患者ESD 術后相關并發癥發生率為15%，本研究結果與既往陳偉琴、李學良［14］研究結果相接近，提示ESD 術后相關并發癥發生率較高，需引起患者及臨床醫護人員的重視。本研究結果表明，發生組合并高血壓占比、合并高血脂癥占比、年齡、術后時間及SMSA 評分均高于未發生組，并經Logistic 回歸分析，結果顯示，合并高血壓、合并高血脂癥及SMSA 評分均為影響結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥的危險因素，提示臨床中需逐一控制以上因素對結腸側向發育型腫瘤患者的影響，以降低ESD 術后相關并發癥的發生率。合并高血壓患者由于血管硬化、血液彈性降低等因素的影響，可能會導致ESD 術后斷端的血管收縮力下降，在高血壓血流沖擊的作用下，增加了術后出血等并發癥的發生風險［15］。合并高血脂癥患者由于術后傷口中的成纖維細胞合成膠原的功能降低，可能會影響傷口的愈合，增加了ESD 術后出血等并發癥的發生風險［16-17］。SMSA 評分可反映腫瘤切除術的復雜性、困難程度，對息肉分級進行評估［18］，并依據內鏡對腫瘤情況進行評分。ROC 曲線分析顯示，SMSA 評分對結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD 術后相關并發癥預測的最佳截斷點為12 分，靈敏度、特異度分 別 為83.33%，82.86%，AUC 為0.859，提 示SMSA 評分對結腸側向發育型腫瘤ESD 術后相關并發癥的預測價值較高，可作為臨床評估該類患者ESD 術后相關并發癥發生的重要參考指標。分析SMSA 評分可對結腸側向發育型腫瘤患者發生ESD術后相關并發癥進行預測的可能原因是其能夠較為全面地對腫瘤情況進行評估，近而對ESD 術后相關并發癥進行預測。

綜上所述，SMSA 評分對結腸側向發育型腫瘤ESD 術后相關并發癥的預測價值較高，可作為術前評估該類患者ESD 術后相關并發癥發生的重要參考指標。建議在臨床中對行ESD 術后治療的結腸側向發育型腫瘤患者給予評估SMSA 評分，若SMSA 評分過高，需及時進行防控，以降低結腸側向發育型腫瘤ESD 術后相關并發癥的發生率。本研究存在的不足之處在于所納入的病例樣本數量較少，在后續的研究中還需擴大樣本容量，進行深入研究。