锎-252中子內照射聯合盆腔外照射治療局部晚期宮頸癌中選擇全擋鉛與半擋鉛對遠期療效的影響

吳召鋒，萬 姿，劉志鋒

（湖北省孝昌縣第一人民醫院，湖北 孝昌 432900）

宮頸癌是臨床較為常見一種婦科惡性腫瘤。此病的發生與患者感染人乳頭瘤病毒密切相關。研究發現，宮頸癌的發病危險因素主要包括性傳播疾病、多個性伴侶及免疫抑制[1]。發病后，患者可出現陰道排液、陰道出血等癥狀。宮頸癌具有起病隱匿的特點，導致多數患者入院診治時已經處于中晚期，預后較差[2]。針對早期宮頸癌患者，臨床常采取根治手術治療。局部晚期宮頸癌患者的腫瘤已出現轉移，手術效果較差。對于此類患者，臨床上常采用放療抑制其病情進展。目前，臨床治療晚期宮頸癌的放療方式以內照射結合外照射法最為常用[3]。研究發現，全盆外照射劑量達到一定程度后，在盆腔野中央擋鉛，可減少膀胱、直腸的照射受量，避免患者治療后相關并發癥的發生。但有研究者認為，在盆腔野中央擋鉛可導致盆腔淋巴結照射劑量不足，治療后患者盆腔淋巴結轉移率會明顯升高[4]。基于此，本研究主要分析锎-252 中子內照射聯合盆腔外照射治療局部晚期宮頸癌中選擇全擋鉛與半擋鉛對遠期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2020 年7 月至2022 年7 月期間于我院接受診治的晚期宮頸癌患者65 例。根據锎-252中子內照射聯合盆腔外照射治療期間盆腔野擋鉛情況將其分為對照組（30 例，盆腔野中央全擋鉛）、研究組（35 例，盆腔野中央半擋鉛）。對照組：年齡38 ～54 歲，平均年齡（42.36±1.06）歲；病程2 ～4年，平均病程（3.05±0.16）年；宮頸癌分期為Ⅱa期、Ⅱb 期、Ⅲb 期的患者分別有13 例、10 例、7 例，占比分別為43.33%、33.33%、23.33%。研究組：年齡38 ～55 歲，平均年齡（42.63±1.20）歲；病程1 ～4年，平均病程（2.95±0.26）年；宮頸癌分期為Ⅱa期、Ⅱb 期、Ⅲb 期的患者分別有15 例、12 例、8 例，占比分別為42.86%、34.29%、22.86%。兩組的以上資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）病情符合臨床關于宮頸癌的診斷標準，經胸部X 線片、腹部B 超、盆腔CT 檢查、實驗室檢查確診，國際婦產科聯合會（FIGO）宮頸癌分期為Ⅱa ～Ⅲb 期[5]。（2）既往未接受過放療。（3）臨床資料齊全。（4）患者及家屬對本研究知情，并簽署《知情同意書》。排除標準：（1）既往存在宮頸手術史。（2）合并其他類型婦科惡性腫瘤。（3）存在重要臟器功能不全、凝血功能障礙。（4）對放療不耐受。（5）臨床資料不全或中途退出研究。

1.3 治療方法

患者入院后，均進行锎-252 中子內照射聯合盆腔外照射治療。治療期間對照組進行盆腔野中央全擋鉛，研究組進行盆腔野中央半擋鉛。治療前，經影像學檢查確定腫瘤具體位置及放療靶區。應用模擬機設計照射野上界、下界及左右界。上界：第5 腰椎椎體上緣。下界：恥骨聯合下緣以下1 cm 處（對于陰道中下段受累者，在陰道內插鉛絲，下界則位于陰道口）。左右界：骨盆旁2 cm。盆腔外照射治療期間，應用X線直線加速器（8 mV）對盆腔前后行對穿照射放療，各項參數如下：2 Gy/ 次，1 次/d，5 次/ 周。對照組前后對穿野照射20 ～36 Gy，盆腔野中央擋鉛4 cm處前后四野照射量48 ～54 Gy。研究組盆腔野中央骶3 cm 以下擋鉛4 cm。锎-252 中子內照射于盆腔外照射3 d 后進行，治療當日停止體外照射。各項參數如下：腔內照射源強度678 μg，宮旁A 點5 ～12 Gy/次，1 次/ 周，4 ～6 次/ 療程，宮旁A 點照射劑量累積30 ～42 Gy。對于存在宮旁侵犯者，宮旁小照射野劑量補充8 ～12 Gy。每次锎-252 中子內照射治療期間，檢查宮頸情況，將三腔無源施源器置于子宮腔、陰道后穹窿處，在陰道內填塞醫用紗布，將鉛標絲插入直腸內，置入導尿管。每周行腹部B 超檢查，了解治療期間腫瘤變化情況。治療后1 年內每隔3 個月復診1 次，1 年后每隔6 個月復診1 次[6]。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組的臨床療效。完全緩解：臨床癥狀消失，影像學檢查顯示病灶基本消失，維持時間≥4周。部分緩解：臨床癥狀基本消失，影像學檢查顯示病灶最大徑之和減小至少30%，維持時間≥4 周。穩定：影像學檢查顯示病灶最大徑之和減小不足30%或增大不足20%，維持時間≥4 周。進展：影像學檢查顯示病灶最大徑之和增大至少20% 或出現新的病灶。總緩解率= 完全緩解率+ 部分緩解率。（2）對比兩組的生存率，包括總體生存率、絕對無病生存率。（3）對比兩組的放療不良反應（急性期胃腸道反應、放射性直腸炎、放射性膀胱炎、骨髓抑制）發生率。急性期胃腸道反應的診斷標準：患者出現惡心嘔吐、腹痛腹瀉、排黑便癥狀。放射性直腸炎的診斷標準：患者出現肛門墜脹、大便次數異常增多，排血便、黏血便癥狀。放射性膀胱炎的診斷標準：患者出現尿頻、尿痛、排血尿癥狀。骨髓抑制的診斷標準：患者出現白細胞計數、中性粒細胞計數減少、貧血、出血的癥狀表現。（4）分別于治療前后檢測兩組血清腫瘤標志物的水平。檢測方法：取空腹靜脈血樣本，加入至離心機中，進行離心處理（3000 r/min，10 min）。獲取血清，采用ELISA 法檢測細胞角蛋白19 片段抗原（CYFRA21-1）、糖類抗原15-3（CA15-3）、癌胚抗原（CEA）的含量[7]。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床療效的對比

兩組的總緩解率相比，研究組高于對照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組生存率的對比

兩組的總體生存率、絕對無病生存率相比，研究組均高于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組生存率的對比[例（%）]

2.3 兩組放療不良反應發生率的對比

兩組的放療不良反應發生率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組放療不良反應發生率的對比[例（%）]

2.4 治療前后兩組血清腫瘤標志物的對比

治療前兩組CYFRA21-1、CA15-3、CEA 的水平相比，P＞0.05。治療后兩組CYFRA21-1、CA15-3、CEA 的水平均低于治療前，P＜0.05。治療后兩組CYFRA21-1、CA15-3、CEA 的水平相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 治療前后兩組血清腫瘤標志物的對比（± s）

組別 CEA（μg/L）t 值 P 值 CA15-3（U/mL）t 值 P 值 CYFRA21-1（μg/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=30）16.39±1.98 8.36±1.58 17.363 ＜0.001 320.36±15.68 185.03±20.16 29.023 ＜0.001 16.62±1.25 10.26±2.10 17.254 ＜0.001研究組（n=35）16.42±1.87 8.40±1.50 18.324 ＜0.001 320.69±16.70 179.36±16.58 32.859 ＜0.001 16.68±1.30 9.68±1.56 18.881 ＜0.001 t 值 0.063 0.105 0.082 1.224 0.189 1.275 P 值 0.950 0.917 0.935 0.218 0.851 0.207

3 討論

臨床針對晚期宮頸癌的治療方式以根治性放療為主，主要包括內照射和外照射兩種，二者常聯合應用。對晚期宮頸癌患者進行內照射治療，可治療局部侵犯宮體、陰道的病灶。對晚期宮頸癌患者進行外照射治療，則主要是解決病灶侵犯盆腔淋巴結、宮旁的問題。晚期宮頸癌患者易出現盆腔淋巴結轉移。盆腔淋巴管道互相交錯，患者病情多存在個體化差異，盆腔淋巴結轉移途徑及方式也存在明顯差異。研究發現，宮頸癌腫瘤分期、浸潤情況及病理分型與盆腔淋巴結轉移密切相關[8-9]。晚期宮頸癌患者一旦出現淋巴結轉移，可嚴重影響預后。宮頸癌患者行外照射治療期間，膀胱和直腸的最大照射劑量區間為40 ～45 Gy。治療期間應對盆腔進行擋鉛處理，然后對局部宮頸病灶進行內照射治療[10]。目前，盆腔照射野擋鉛時的寬度、尺寸、范圍等尚未統一。有研究者認為，對晚期宮頸癌患者進行根治性放療期間，對盆腔放射野進行全擋鉛易影響對髂總、骶前淋巴結的照射效果，因此建議采用盆腔放射野半擋鉛方式[11]。原因在于：宮底以上區域為內照射的低劑量區，若采用盆腔照射野半擋鉛方式，膀胱和直腸照射劑量不會超過上限[12-13]。本研究的結果顯示，兩組的總體生存率、絕對無病生存率相比，研究組均高于對照組，P＜0.05。有研究顯示，采用盆腔照射野半擋鉛的方式進行锎-252 中子內照射聯合盆腔外照射治療可在一定程度上降低宮頸癌患者的病情復發率[14]。晚期宮頸癌患者的盆腔局部淋巴結轉移率較高，但其遠處器官血行轉移率則較低。這使此病患者盆腔淋巴結轉移情況得到有效控制后，生存期可明顯延長，預后可得到改善[15-17]。

本研究的結果證實，锎-252 中子內照射聯合盆腔外照射治療局部晚期宮頸癌中選擇進行全擋鉛與半擋鉛均可取得較好的效果，但半擋鉛放療患者的總緩解率、生存率明顯優于全擋鉛放療患者。