左下肢氣單胞菌感染致膿毒癥1 例的護(hù)理

侯小會 周 慶 黃海群 浦 潔 王佳琪 張 琪

氣單胞菌是革蘭陰性桿菌，廣泛分布于淡水、河口和海洋環(huán)境中。人體感染后未及時治療會出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、傷口感染，特別是患有肝膽疾病的患者會出現(xiàn)膿毒性休克及多臟器功能衰竭等情況[1]，盡早地進(jìn)行抗菌治療、處理傷口、清除體內(nèi)毒素、糾正水電解質(zhì)紊亂可提高治愈率[2]。湖州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2021 年8 月收治1 例左下肢氣單胞菌感染致膿毒癥的患者，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員及時救治，患者感染控制、多臟器功能恢復(fù)，后轉(zhuǎn)入骨科病房進(jìn)一步治療，已順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 病歷摘要

1.1 臨床資料 患者，男，54 歲，因“入院前3 天左下肢被毒魚刺扎傷后出現(xiàn)左下肢腫痛，無明顯潰爛，伴乏力、納差，未重視及治療。入院前7 小時被人發(fā)現(xiàn)意識不清，伴大小便失禁，無肢體抽搐、雙眼上翻”于2021 年8 月27 日入院。查血WBC 計數(shù)11.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比95.4%，Hb 146/L，PLT 計數(shù)80×109/L，CRP 239.2 mg/L；ALT 19.4 U/L，AST 40 U/L，BUN 12.29 mmol/L；血鉀2.89 mmol/L，血鈉132 mmol/L，血鎂0.63 mmol/L；總膽紅素33.1 U/L，直接膽紅素22.2 U/L，間 接 膽 紅 素10.9 U/L，血 氨9.9 μmol/L，血 漿 凝 血酶 原 時 間13.5 S，肌 鈣 蛋 白I ＜0.05 g/mL，肌 紅 蛋白＞500 ng/mL，腦 利 尿 鈉 肽787 pg/mL，D-二 聚 體1 090 ng/mL。 血 氣 分 析：pH 值7.4，PaO2178 mm Hg，PaCO228.9 mm Hg，乳酸8.1 mmol/L。頭顱及胸部CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗灶；兩肺下葉少許滲出，兩肺胸膜下局限性肺氣腫；主動脈及冠脈壁鈣化；附見脂肪肝征象，右側(cè)上頜竇炎。雙下肢彩超示：右下肢所測動脈硬化伴斑塊形成。考慮患者病情危重，予緊急氣管插管，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及治療擬“膿毒癥，膿毒性休克，中毒性腦病，急性呼吸衰竭，左下肢感染，腎功能不全，心功能不全，多臟器功能衰竭（中樞障礙、循環(huán)衰竭-休克、呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能不全、內(nèi)環(huán)境紊亂等），兩肺滲出，低鉀、低鈉、低鎂血癥，血小板減少，主動脈及冠脈壁鈣化，右下肢動脈硬化伴斑塊，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗灶，局限性肺氣腫，脂肪肝”收入重癥醫(yī)學(xué)科。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 入科后遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)護(hù)，完善相關(guān)檢查；予積極補(bǔ)液及血管活性藥物抗休克，抑酸護(hù)胃，利奈唑胺注射液（斯沃）抗感染，多次床邊連續(xù)腎臟替代治療清除炎癥介質(zhì)，輸注血漿、白蛋白、紅細(xì)胞、血小板等對癥支持治療，預(yù)防并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡及營養(yǎng)支持治療。8 月28 日，采用注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）聯(lián)合斯沃靜脈滴注加強(qiáng)抗感染治療。8 月29 日，患者血小板較前減少，停用斯沃抗感染治療，予經(jīng)驗加用替考拉寧靜脈滴注聯(lián)合泰能抗感染；患者對癥抗感染無好轉(zhuǎn)，左下肢感染癥狀持續(xù)加重，告知家屬患者病情危重，死亡可能性大。骨科會診與家屬商議同意后，在全身麻醉下行皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù)+創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流（VSD）+大腿截斷術(shù)，左下肢截肢處VSD 引流管持續(xù)接負(fù)壓吸引通暢，返回病房后繼續(xù)予氣管插管機(jī)械通氣，補(bǔ)液升壓抗休克治療，積極抗感染治療。根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛評估，疼痛評分為1 分。8 月31 日，根據(jù)創(chuàng)面分泌物及藥敏試驗回報，改予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合替考拉寧抗感染。9 月1 日，予行右側(cè)胸腔積液穿刺置管引流術(shù)；患者入科后血小板進(jìn)行性下降，經(jīng)血液科會診后于9 月2 日加用重組人血小板生成素注射液升血小板治療；9 月4 日，查頭顱CT 提示急性腦梗死，予抗血小板、降脂等對癥處理；9 月6 日，經(jīng)骨科會診評估病情后，行VSD+肌腱、血管、神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)后安返病房。9 月7 日，停用替考拉寧。9 月9 日，患者病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸試驗成功后予拔除氣管插管，接鼻導(dǎo)管吸氧。9 月11 日，患者肝功能異常，請感染科會診后，予甘草酸二銨注射液降酶護(hù)肝治療。9 月13 日，患者血糖高，請內(nèi)分泌科會診后，予地特胰島素及利格列汀片降糖治療。9 月15 日，患者情緒低落，予精神可會診，加用舍曲林治療。9 月17日，患者肝功能持續(xù)升高，加用甘草酸二銨腸溶膠囊降肝酶護(hù)肝對癥處理；經(jīng)積極治療后患者一般情況較前改善，動態(tài)檢查生命體征及臟器功能指標(biāo)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，聯(lián)系骨科，轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步專科治療。9 月19 日，患者轉(zhuǎn)至骨科第1 天，一般情況穩(wěn)定，情緒低落。左大腿殘端敷貼在位，傷口紗布干燥，揭去紗布后傷口愈合較好，縫線對位整齊，局部焦痂覆蓋，予患者霧化、換藥、康復(fù)訓(xùn)練等對癥處理，囑家屬疏導(dǎo)患者情緒。9 月23 日，患者右下肢康復(fù)訓(xùn)練為主，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 連續(xù)腎臟替代治療期間做好各項監(jiān)測 本例患者入科診斷為膿毒癥、膿毒性休克、腎功能不全，為腎臟替代治療、清除體內(nèi)毒素、糾正水電解質(zhì)紊亂行床旁連續(xù)腎臟替代治療。在超聲引導(dǎo)下操作完成后，護(hù)士妥善固定導(dǎo)管，觀察局部有無滲血、滲液；保障機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，觀察各項指標(biāo)并做好記錄；監(jiān)測患者生命體征，如有異常及時通知醫(yī)生，如患者體溫升高、出汗，及時予患者更換床單及衣物，做好生活護(hù)理；及時查看患者血常規(guī)、凝血等檢驗報告，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況；連續(xù)腎臟替代治療費用高，因患者病情危重所需時間較長、所需費用較多，要及時與家屬溝通患者病情，讓家屬充分了解該項操作的目的及可能存在的風(fēng)險。患者于8 月29日16:30 上機(jī)，9 月1 日09:30 下機(jī)，共計64 小時，凈超濾量6 597 mL，過程順利，患者無不適。患者上機(jī)至下機(jī)后炎癥介質(zhì)變化趨勢見圖1。

圖1 8 月29 日至9 月1 日患者炎癥介質(zhì)變化趨勢圖

2.2 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理 重癥患者常存在發(fā)生深靜脈血栓形成-肺血栓栓塞癥、甚至死亡風(fēng)險，也可能由此引發(fā)血栓栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞癥而致殘[3]。患者入科時靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評分為1 分，判定為低危，盡早活動下肢，必要時康復(fù)科協(xié)助床邊活動，排除相關(guān)禁忌證后可予以機(jī)械預(yù)防，包括間歇充氣加壓泵、梯度壓力彈力襪、足底靜脈泵；護(hù)士密切觀察病情變化及皮膚情況，特別是骨突出和足跟，正確穿脫彈力襪并注意防范并發(fā)癥。隨患者病情變化，靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評分大于4 分，判定為靜脈血栓高危；予全身肝素抗凝過程中，下肢被動運(yùn)動，護(hù)士遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，觀察皮膚、口腔黏膜等有無出血現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，給予對癥治療。在后續(xù)的查房中，患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估為6 分，出血風(fēng)險高且下肢感染腫脹，有機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防禁忌證，暫時觀察，必要時康復(fù)科協(xié)助床邊活動。由于患者長期臥床且為大腿截斷術(shù)后，需警惕心腦血管意外、致命性心律失常、消化道大出血可能，須維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器功能，密切觀察病情。患者復(fù)查頭顱CT 提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，下肢血管彩超提示動脈硬化斑塊，靜脈血栓栓塞癥評分高風(fēng)險，遵醫(yī)囑予依諾肝素鈉注射液0.4 mL 皮下抗凝治療。經(jīng)治療后再請神經(jīng)內(nèi)科會診，會診意見為患者腦梗死急性期已過，腦梗死癥狀平穩(wěn)，可繼續(xù)加強(qiáng)肢體康復(fù)鍛煉，予抗血小板、他汀、營養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物，密切觀察肝功能變化，必要時停用他汀藥物。每班次護(hù)士繼續(xù)密切觀察患者病情變化。

2.3 傷口感染的護(hù)理 氣單胞菌感染會引起輕度至重度傷口感染，皮膚會出現(xiàn)腫脹、破潰，如不及時處理將危及患者生命。患者入科時左下肢及左足紅腫明顯，左足背動脈弱，肢端冷，護(hù)士予患者肢端保暖、適當(dāng)抬高，遵醫(yī)囑予紫草油外涂，并監(jiān)測左足背動脈搏動，左足趾氧監(jiān)測每小時1 次；保持床單位整潔，給予患者穿著寬松柔軟衣物，保持皮膚干燥，避免刺激皮膚；剪短患者指甲，防止抓傷皮膚出現(xiàn)破潰；每項操作后，立即按規(guī)范洗手，避免交叉感染；遵醫(yī)囑予抗生素控制感染，補(bǔ)充蛋白、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，增加患者免疫力。入科第2 天，患者持續(xù)左下肢皮溫低，腫脹明顯，顏色紫紅，有膿皰出現(xiàn)，予患者消毒皮膚，無菌注射器抽取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，并予創(chuàng)面護(hù)理；左足背動脈搏動弱，左足趾氧測不出。入科第3 天，患者左下肢腫脹持續(xù)加重，對癥抗感染無好轉(zhuǎn)，病情危重，請骨科醫(yī)生會診后需予下肢切開探查清創(chuàng)或下肢截肢術(shù)。與家屬溝通后，完備術(shù)前談話，予“皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù)+VSD+大腿截斷術(shù)”。術(shù)后患者循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，已停用升壓藥物，左下肢傷口持續(xù)VSD 引流無明顯滲出表現(xiàn)。每班次護(hù)士評估左下肢截肢處VSD 引流管固定是否妥當(dāng)、通暢，左下肢截肢殘端滲血情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。隨病情變化患者出現(xiàn)腹瀉，每日大便次數(shù)增多，及時清理糞便、更換護(hù)理墊，擦洗干凈后為患者肛周涂抹保護(hù)粉劑，保持肛周皮膚干燥。每班次護(hù)士及時為患者翻身，查看皮膚情況，患者未出現(xiàn)壓瘡。

2.4 營養(yǎng)支持護(hù)理 充足的營養(yǎng)可保障患者抗感染的能力。患者入科乏力納差，白蛋白31.8 g/L，營養(yǎng)評分3 分，存在營養(yǎng)風(fēng)險。保證患者能量供給41.8 ～83.7 kJ/h（10 ～20 kcal/h） 或2 092 kJ/d（500 kcal/d）[4]。入院第2 天，遵醫(yī)囑予少量腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，“腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 ml/L，20 mL/h”泵入，溫度控制在38 ℃，患者可耐受，逐步提高滴速，直至目標(biāo)喂養(yǎng)量。9 月14 日患者氣管插管拔出，逐步過渡到經(jīng)口進(jìn)食（米湯、稀飯、面條等），同時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)不足的部分。9 月18 日，患者營養(yǎng)評分1 分。出院前白蛋白42.2 g/L。

2.5 心理護(hù)理 患者左下肢氣單胞菌感染致膿毒癥、膿毒性休克、多臟器功能衰竭，左下肢局部感染較前加劇，請骨科會診后行“皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù)+VSD+大腿截斷術(shù)”，治療前患者意識模糊，不清楚病情，護(hù)士加強(qiáng)與家屬的溝通，讓家屬及時了解患者病情變化，尋求患者家庭的后續(xù)康復(fù)配合，并對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)幫助其接受患者現(xiàn)狀，叮囑家屬在后續(xù)生活中給予患者更多的關(guān)懷與鼓勵，放下心理負(fù)擔(dān)配合治療。待患者生命體征穩(wěn)定、神志清楚后，會因截肢產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，也會產(chǎn)生過激的行為。護(hù)士要更加重視與患者的溝通，做好心理疏導(dǎo)，幫助患者了解截肢手術(shù)的目的，使其接受手術(shù)的必要性并接受現(xiàn)實，鼓勵患者樹立積極樂觀的心態(tài)面對生活。本例患者及家屬在心理護(hù)理下恢復(fù)信心，積極配合治療，完成后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

3 小結(jié)

氣單胞菌感染病情發(fā)展迅速，處理不及時會危及患者生命，給治療及護(hù)理帶很大難度。本例患者采用多學(xué)科協(xié)助模式，針對患者病情制定個性化護(hù)理方案，采用連續(xù)腎臟替代治療清除患者體內(nèi)毒素，根據(jù)化驗報告遵醫(yī)囑及時調(diào)整抗菌藥物的使用；在患者病情發(fā)展不同階段，采取相應(yīng)的靜脈血栓栓塞預(yù)防護(hù)理措施；補(bǔ)充充足營養(yǎng)，提高抗感染能力；做好傷口護(hù)理，避免炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散。患者意識恢復(fù)后，加強(qiáng)心理護(hù)理，制定個性化功能鍛煉，再塑自理能力。經(jīng)過治療與護(hù)理，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，病情穩(wěn)定出院。