胃底腺型胃癌1 例診治分析

錢麗芬 沈金根 劉儒霞

胃底腺型胃癌屬于胃癌的一種新組織學(xué)類型，形態(tài)學(xué)及生物學(xué)行為與常見胃癌不同，臨床罕見，易于誤診或漏診。我院收治胃底腺型胃癌1 例，現(xiàn)就其內(nèi)鏡、病理和治療等方面進(jìn)行討論，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加深對該病的認(rèn)識。

1 病歷摘要

患者，女，58 歲，2021 年9 月15 日在我院體檢行胃鏡檢查，提示胃體上部大彎側(cè)扁平狀隆起伴糜爛、胃體多發(fā)息肉樣隆起、慢性淺表性胃炎伴胃竇糜爛。胃鏡活檢標(biāo)本：（胃體小息肉）胃底腺息肉，（胃體）慢性非萎縮性炎。慢性炎癥（+），萎縮（-），活動性（-），腸化（-）。（胃竇）淺表黏膜慢性炎癥。擬行“胃息肉”摘除術(shù)，于2022 年3 月9 日入住我科。患者無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，無幽門螺桿菌根除史，既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史均無殊。體格檢查無殊。入院后查血常規(guī)、生化常規(guī)、術(shù)前抗體、血凝分析、尿常規(guī)及糞常規(guī)均無殊。全腹部增強CT 檢查未見明顯異常。

3 月10 日行胃鏡下治療：于胃體上部大彎側(cè)見一個扁平狀息肉樣隆起，約0.8 cm×0.8 cm，色淡黃，表面可見有分支的擴張血管，邊界欠清（圖1）。窄帶成像技術(shù)：表面結(jié)構(gòu)紊亂，病變邊界不明顯（圖2）。予生理鹽水注射基底部，有明顯抬舉（圖3），圈套器電凝電切，兩枚鈦夾鉗夾殘基，殘面發(fā)白（圖4）。病理報告：（胃體大）內(nèi)鏡黏膜切除標(biāo)本的大體分型0 ～Ⅰ型；病灶面積0.8 cm×0.8 cm；組織學(xué)類型：胃底腺型腺癌（主細(xì)胞為主型）；浸潤深度：黏膜下層，腫瘤厚度2.6 mm（侵及黏膜下層中1/3）；潰瘍：無；脈管：無；切緣：一側(cè)周切緣陽性，基底切緣陰性，病變距最近基底切緣距離0.02 mm。組織病理學(xué)形態(tài)：蘇木精-伊紅（HE）染色×40，黏膜及黏膜下層腺體呈復(fù)雜的分支管狀密集排列，突破至黏膜下層（圖5）；HE 染色×200，腫瘤細(xì)胞呈柱狀，核圓形，位于基底部，胞漿呈嗜堿性，異形性較小，核分裂像少見（圖6）。胃鏡下息肉摘除標(biāo)本：（胃體）胃底腺息肉。免疫組化結(jié)果：A 片CEA（-）， Ki-67（+，＜5%）， P53（-），CgA（-），Syn（+），CD56（+）。后予追加內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，病理報告?zhèn)惹芯壘幮浴Ｄ壳埃颊卟∏榉€(wěn)定，正在隨訪中。

圖1 胃大彎息肉樣隆起鏡下表現(xiàn)

圖2 胃大彎息肉樣隆起窄帶成像技術(shù)表現(xiàn)

圖3 息肉樣隆起基底部生理鹽水注射后圖像

圖4 息肉樣隆起圈套器電凝電切后圖像

圖5 病理組織HE 染色后40 倍鏡下形態(tài)

圖6 病理組織HE 染色后200 倍鏡下形態(tài)

2 討論

胃底腺型胃癌由Ueyama 等教授于2010 年首次報道[1]，2018 年我國報道第一例[2]。按日本標(biāo)準(zhǔn)胃底腺型胃癌定義為有主細(xì)胞分化的胃腺癌，組織學(xué)上為上皮性腫瘤，主要由胃底腺細(xì)胞或壁細(xì)胞組成，未發(fā)現(xiàn)與幽門螺桿菌、慢性胃炎、腸上皮化生和胃萎縮相關(guān)[3]，預(yù)后較好，有低度惡性潛能，病因目前暫不明確。其多見于老年男性[4]，多無家族史、飲酒或吸煙史，BMI 正常。

胃底腺型胃癌患者多無典型臨床癥狀，因腫瘤起源于固有層深部，早期表面覆有正常黏膜上皮，鏡下表現(xiàn)有以下特點：① 病變多位于胃體上1/3，多為單發(fā)，直徑較小≤10 mm；② 多呈黏膜下腫瘤形態(tài)，0 ～Ⅱa多見，呈“SMT 樣”病變，也可表現(xiàn)為0 ～Ⅱb 及0 ～Ⅱc；③ 病變邊界不清，表面光滑，黏膜褪色調(diào)，少數(shù)發(fā)黃，并可見分支的擴張血管，背景黏膜無萎縮表現(xiàn)；④ 幽門螺桿菌陰性。窄帶成像放大特點：病變邊界不明顯，表現(xiàn)為微表面形態(tài)缺失和不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)。本例患者內(nèi)鏡下病變具備上述特征。

胃底腺型胃癌確診有賴于病理檢查[5]。因起源于固有層深部，病灶較小可浸潤黏膜下層，但脈管浸潤罕見，纖維組織反應(yīng)也少見[6]，未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡病例報道。免疫組化表達(dá)特點：主細(xì)胞型腫瘤表達(dá)Pepsinogen-1 及RUNX3，不表達(dá)MUC5AC，壁細(xì)胞腫瘤表達(dá)H+/K+ATPase。檢測Ki-67 增殖指數(shù)、P53 基因是否激活狀態(tài)，對預(yù)后有一定的提示意義[1，5]。本例患者Ki-67 ＜5%，預(yù)后較好。

多數(shù)胃底腺型胃癌病變較小，內(nèi)鏡醫(yī)師需細(xì)心觀察，主要與胃底腺息肉、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等進(jìn)行鑒別診斷。胃底腺息肉常為多發(fā)，息肉有正常胃黏膜顏色，多有明顯邊界，表面多無擴張血管，其發(fā)生與質(zhì)子泵抑制劑的長期使用和胃泌素升高等有關(guān)，異型增生及腺癌常起源于胃小凹上皮，而胃底腺型胃癌起源于胃底腺。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜下層隆起形態(tài)，炎癥背景較輕，多呈黃色，表面幾乎無血管分布，呈實性外觀，病理所見特征性的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD56、突觸素、CgA，一般不表達(dá)MUC6、Pepsinogen-1，而胃底腺型胃癌細(xì)胞可表達(dá)胃Pepsinogen-1、MUC6。本例患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)及組織形態(tài)學(xué)均符合胃底腺型胃癌診斷。

治療方面，本病屬于低度惡性胃癌，預(yù)后較好，內(nèi)鏡治療是首選。考慮到胃底腺型胃癌早期可浸潤黏膜下層，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)更有利于完整切除病灶，可作為首選。對于黏膜下浸潤深度大于500 μm 的腫瘤，可考慮聯(lián)合腹腔鏡和內(nèi)鏡切除。本例患者第一次行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，病理提示一側(cè)切緣陽性，后追加內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，最后病理結(jié)果提示切緣陰性。