碳酸氫鈉封管對中心靜脈導管相關并發癥的預防效果觀察

朱秀琪 王生超 朱 莉 蘇兵強

中心靜脈導管（CVC）是化療藥物、血液制品腸外營養及快速補液的重要通路，導管相關血流感染（CRBSI）及導管相關性血栓形成是CVC 的主要并發癥，也是導致CVC 管路丟失的主要原因。封管液可有助于降低相關并發癥的發生，鄢成靜等[1]應用慶大霉素（4 mg/mL）聯合肝素（1 000 IU/mL）封管，結果顯示治療導管相關血流感染有效。在血濾管封管時，相比生理鹽水，碳酸氫鈉可明顯減少患者CRBSI 和導管相關性血栓形成的發生，又能保持導管的結構完整性，且與抗生素耐藥性的發展無關[2]。為探討碳酸氫鈉用于中心靜脈封管對預防CVC 相關并發癥的作用，筆者選取600 例在我院置入CVC 的患者，比較采用碳酸氫鈉、肝素、生理鹽水封管，患者CRBSI 及導管相關性血栓形成發生率及由此導致的導管丟失率。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 我院ICU 2020 年5 月至2022 年2 月住院并行中心靜脈置管的患者600 例。排除標準：年齡＜18 歲或＞80 歲；腫瘤化療、癌癥、需做血液透析；多次穿刺后（≥3 次）留置成功；收入ICU 未滿48 小時轉出、死亡或放棄治療（包括短期外科術后麻醉復蘇），或ICU 內CVC 放置時間未滿48 小時。本方案經我院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為碳酸氫鈉組、肝素組、生理鹽水組，各200 例。

1.2 操作方法 三組均于我院置入CVC，導管位置由主管醫生根據患者病情選擇股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈。穿刺由我科醫師在嚴格遵守無菌操作下進行，對科室的護理人員進行CVC 封管的標準流程和規范進行同質化操作培訓，考核合格后進行操作。① 沖管：用藥結束后抽取生理鹽水10 mL 對管路進行脈沖式沖洗；② 封管：碳酸氫鈉組采用5%碳酸氫鈉10 mL 正壓封管；肝素組采用肝素鈉（6 250 U）10 mL 正壓封管；生理鹽水組采用生理鹽水10 mL 正壓封管。再次用藥前，肝素組與碳酸氫鈉組將封管液抽出，并抽出2 mL 血液棄去，隨后用10 mL 生理鹽水沖洗后再予用藥。如留置雙腔CVC，每腔均按上訴標準執行。

1.3 觀察指標 ① CRBSI、導管相關性血栓形成情況，因CRBSI、導管相關性血栓形成導致的CVC 拔除情況。CRBSI 診斷：感染前48 小時內使用過CVC 的患者有感染的臨床表現，如發熱、寒戰和/或低血壓等，血培養至少可獲得1 個陽性結果（＞15 CFU/導管尖端5 cm）或導管定量培養陽性（＞13 CFU/導管尖端5 cm），并與外周靜脈血中分離出的病原菌和抗菌譜相同，除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。導管相關性血栓形成診斷：經導管的輸液速度降低，回抽無回血，拔除的導管可見血凝塊、絮狀物。② CVC 留置時間，置管前與拔管時凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、pH 值、PaCO2、Ca2+水平。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以（）表示，采用方差分析；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較（表1） 三組性別、年齡、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ、白蛋白水平、合并疾病、CVC 類型接近，差異均無統計學意義。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組置管前與拔管時各項指標比較（表2） 碳酸氫鈉組CVC 留置時間長于其他兩組，差異有統計學意義。三組置管前與拔管時APTT、PT、INR、pH 值、PaCO2、Ca2+水平接近，差異均無統計學意義。

表2 三組置管前與拔管時各項指標比較 （ ）

2.3 三組導管丟失情況比較 碳酸氫鈉組導管丟失3 例（1.50%），其中CRBSI 1 例，培養為肺炎克雷伯菌；導管相關性血栓形成2 例。肝素組導管丟失26 例（13.00%），其中CRBSI 12 例，培養分別為鮑曼不動桿菌1 例，肺炎克雷伯菌2 例，大腸埃希菌3 例，金黃色葡萄球菌6 例；導管相關性血栓形成13 例。生理鹽水組導管丟失30 例（15.00%），其中CRBSI 12 例，培養分別為大腸埃希菌、紋帶棒桿菌各1 例，肺炎鏈球菌2 例，肺炎克雷伯菌3 例，金黃色葡萄球菌5 例；導管相關性血栓形成18 例。CRBSI 患者予拔除CVC，并按規范抗感染治療；導管相關性血栓形成患者予拔除CVC。三組導管丟失發生率比較，差異有統計學意義（χ2= 23.948，P＜0.05）。

3 討論

封管是導管日常管理的重要環節，是延長導管使用壽命及減少導管相關并發癥發生的關鍵措施。筆者曾認為生理鹽水可能是CVC 短期使用的首選溶液，但生理鹽水并沒有抗感染和預防血栓的作用。臨床常采用肝素抗凝，但對于長期留置導管的患者沒有防止感染的作用。肝素溢出會增加全身抗凝的風險[3]，但封管液泄漏不可避免，封管液留存導管腔中時外溢過程仍會持續[4]，故使用肝素進行封管時須考慮到這一點。同時，肝素是生物膜形成的獨立啟動子[5]，反過來增加了CRBSI 的可能性。

多種因素可影響患者發生CRBSI，包括患者的病史、基礎疾病、CVC 置入時間、封管液的頻率和持續時間，以及其他消毒措施的使用，如預防性抗生素等。病原體可通過管腔（腔內感染）進入血流，如通過受污染的輸注；或作為腔外感染，如病原體沿管道遷移黏附在管路的外壁，從而開始生物膜的發展過程。生物膜的形成進一步增強了細菌的黏附和耐藥性，保護細菌免受系統抗生素的影響[6]。由于CVC 管腔表面形成了耐藥的生物膜，僅使用抗生素保守治療無效。病原體最終會脫離生物膜，進入更廣泛的血液循環系統，導致宿主感染。

導管相關性血栓形成是導致導管相關功能障礙的重要原因，ICU 患者長期臥床，血流速度減慢，血液中的膠體成分易在導管處沉積形成微粒，隨時間延長形成血栓物質，堵塞導管而影響導管的正常功能，血液黏滯及血細胞升高均可促進血液凝結，導致導管附壁栓子形成，造成血凝性堵塞。CVC 導管尖端為開口式，無防反流作用，結束輸液后雖進行沖封管處理，但咳嗽、用力活動等均可導致胸腔壓力上升，進而血液反流進入導管，凝集后形成栓子堵塞導管。血液是細菌的天然培養基，管腔內附壁血栓及蛋白聚集物的形成為細菌定植提供了良好的條件，且導管口由于操作頻繁，常暴露于空氣中或頻繁接觸其他物品，增加了感染的機會。導管堵塞導致細菌隱匿其中，躲避抗生素，從而導致CRBSI[7]。CRBSI 和導管相關性血栓形成的發生，既可單獨導致管路功能障礙，又相互促進，共同導致管路丟失。

CVC 是由聚氨酯制成，基于化學相容性數據和常規臨床使用，聚氨酯和聚氨酯導管暴露于碳酸氫鈉非常安全。雖碳酸氫鹽為堿性溶液，并會螯合鈣離子，但本文結果顯示，封管前后三組pH 值、Ca2+水平無明顯差異。筆者認為，實際操作過程中再次用藥前，將封管液抽出并棄去，雖有少量的碳酸氫鈉進入人體，但很快會被酸堿平衡系統所平衡，不會造成患者酸堿紊亂及電解質失衡。堿性溶液（如含有碳酸氫鈉的溶液）會干擾細菌黏附和影響生物膜的形成，碳酸氫鈉可通過減少細菌黏附和防止生物膜的形成抑制細菌增殖[8]，并可防止導管相關性血栓形成，避免管路的丟失，作用機制是碳酸氫鹽可螯合作為凝血因子的Ca2+，導致纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的減少，從而降低導管相關性血栓形成的發生。本文結果顯示，相比生理鹽水組與肝素組，碳酸氫鈉組出現CRBSI 及導管相關性血栓形成的發生率明顯降低。

綜上所述，碳酸氫鈉作為CVC 封管液，在CRBSI、導管相關性血栓形成的發生率方面，均比常規肝素封管液及生理鹽水封管液具有更優的效果，碳酸氫鈉安全、易獲取、價格低廉，是一種安全有效的封管液。