板層角膜移植術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的療效及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

[摘要]目的：探討板層角膜移植術(shù)（Lamellar keratoplasty，LKP）治療真菌性角膜潰瘍患者治療后復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2017年7月-2022年1月在筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的215例（215眼）真菌性角膜潰瘍患者臨床資料，將采取傳統(tǒng)藥物治療患者設(shè)為藥物治療組（n=85），采取LKP治療患者設(shè)為手術(shù)治療組（n=130），比較兩組治療前后1、3、6個(gè)月時(shí)視力狀況及眼瞼刺激癥狀消失時(shí)間。統(tǒng)計(jì)手術(shù)治療組治療后復(fù)發(fā)例數(shù)并設(shè)為復(fù)發(fā)組，余下未復(fù)發(fā)患者設(shè)為未復(fù)發(fā)組，統(tǒng)計(jì)分析復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)時(shí)間、部位及病原體，分析影響手術(shù)治療患者治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：治療前兩組裸眼視力（Uncorrected visual acuity，UCUA）、最佳矯正視力（Best corrected visual acuit，BCVA）比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、3、6個(gè)月手術(shù)治療組UCUA、BCVA水平均高于藥物治療組（P＜0.05）；手術(shù)治療組畏光、流淚消失時(shí)間均短于藥物治療組（P＜0.05）。手術(shù)治療組130例（130眼）中治療后復(fù)發(fā)21例（21眼），占16.15%，復(fù)發(fā)時(shí)間以4～15 d為主，復(fù)發(fā)位置以上方角膜緣為主，病原體主要為鐮刀菌屬。通過比較復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者基線資料并將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病程＞1個(gè)月、居住在農(nóng)村、農(nóng)民、有前房積膿及治療前接受糖皮質(zhì)激素治療為角膜潰瘍治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)真菌性角膜潰瘍患者予以LKP可更有效提高患者視力，促進(jìn)疾病治愈，但治療后仍有部分患者可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間多在早期，病原體多為鐮刀菌屬，其中治療前病程長、居住在農(nóng)村、農(nóng)民、有前房積膿及治療前接受糖皮質(zhì)激素治療為治療后疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，臨床針對(duì)上述因素的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

[關(guān)鍵詞]板層角膜移植術(shù)；真菌性角膜潰瘍；治療后復(fù)發(fā)；臨床特點(diǎn)；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)]R779.65" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2023）12-0037-04

Clinical Characteristics and Risk Factors of Postoperative Recurrence in Patients With Fungal Corneal Ulcer Treated with Lamellar Keratoplasty

HAO Zhenzhen1，LI Haiyan1，LUO Fei2，QIAO Yuchun1，LI Yuexuan1

[1.Department of Keratology，the Fourth Hospital of Zhangjiakou，Zhangjiakou 075000，Hebei，China; 2.Department of Keratology，Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University （Cooperative Hospital of the Fourth Hospital of Zhangjiakou），Beijing 100005，China]

Abstract： Objective" To investigate the clinical characteristics and risk factors of postoperative recurrence in patients with fungal corneal ulcer treated with lamellar keratoplasty （LKP）. Methods" Clinical data of 215 patients （215 eyes） with fungal corneal ulcer who were treated in the author's hospital from July 2017 to January 2022 were analyzed retrospectively. Patients treated with traditional drugs and those treated with LKP were defined ass the drug treatment group （n=85） and the surgical treatment group （n=130）. Visual acuity before operation and at 1 month， 3 months and 6 months after operation and the disappearance time of eyelid irritation symptoms were compared between the two groups. Patients with recurrence in the surgical treatment group were included in the recurrence group， and the remaining were included in the non-recurrence group. The time， location and pathogen of recurrence were statistically analyzed. The risk factors for postoperative recurrence were analyzed. Results" There was no statistically significant difference in uncorrected visual acuity （UCVA） or best corrected visual acuity （BCVA） between the two groups before treatment （P＞0.05）. UCVA and BCVA of the surgical treatment group at 1 month， 3 months and 6 months after operation were significantly higher than those of the drug treatment group （P＜0.05）. The disappearance time of photophobia and lacrimation in the surgical treatment group was shorter than that in the drug treatment group （P＜0.05）. In the surgical treatment group， 21 patients （21 eyes） （16.15%） experienced postoperative recurrence， and the recurrence time ranged from 4 d to 15 d. Recurrence mainly occurred on upper corneal limbus， and was mainly caused by Fusarium. Logistic regression analysis results showed that course of disease ＞1 month， living in rural areas， farmers， hypopyon and preoperative glucocorticoid treatment were independent risk factors for postoperative recurrence of corneal ulcer （P＜0.05）. Conclusion" LKP can improve vision and promote recovery of patients with fungal corneal ulcer more effectively. However， some patients have recurrence after operation. Recurrence mainly occurs in early stage and Fusarium is the main pathogen. Long course of disease， living in rural areas， farmers， hypopyon and preoperative glucocorticoid treatment are risk factors for postoperative recurrence. Clinically， attention should be paid to patients with these factors.

Key words： lamellar keratoplasty; fungal corneal ulcer; postoperative recurrence; clinical characteristic; risk factor

真菌性角膜潰瘍是一種嚴(yán)重的眼部感染疾病，能引起角膜混濁、失明，甚至喪失眼球，研究指出，真菌性角膜潰瘍是導(dǎo)致角膜盲的主要原因[1-2]。目前臨床對(duì)真菌性角膜潰瘍的治療方法主要包括藥物治療與手術(shù)治療兩種，但因生長方式、病程長短、毒力強(qiáng)弱等不同，藥物治療效果多不理想[3]。板層角膜移植術(shù)是一種通過替換病變的板層角膜組織，保留正常透明角膜的手術(shù)方式，具有治療后并發(fā)癥發(fā)生率低、供體材料種類豐富、操作簡單、手術(shù)可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[4]。但有學(xué)者指出，LKP治療后仍存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)后患者需再次進(jìn)行治療，這不僅影響了患者視功能，也為患者帶來極大的痛苦，同時(shí)增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此明確真菌性角膜潰瘍LKP治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要意義，基于此，本研究探討LKP對(duì)真菌性角膜潰瘍療效及治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床防治真菌性角膜潰瘍復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性收集2017年7月-2022年1月筆者醫(yī)院收治的215例（215眼）真菌性角膜潰瘍患者臨床資料。根據(jù)治療方法不同分成藥物治療組（n=85）與手術(shù)治療組（n=130）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足真菌性角膜潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，角膜刮片鏡下可見孢子或（和）真菌菌絲，共聚焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子；②角膜浸潤局限在基質(zhì)層，未穿透角膜全層；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受手術(shù)治療；②對(duì)研究使用藥物存在過敏反應(yīng)；③伴明顯內(nèi)斑；④合并精神系統(tǒng)疾病；⑤合并血液系統(tǒng)疾病；⑥有角膜穿孔病史。

1.3 方法：藥物治療組予以5%那他霉素滴眼液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083293，規(guī)格：5 ml，250 mg）局部點(diǎn)眼，每小時(shí)1次。手術(shù)治療組予以LKP進(jìn)行治療，治療前由醫(yī)師充分告知患者手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書；治療前24 h予以患者妥布霉素滴眼液（山東辰欣佛都藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063553，規(guī)格：8 ml，24 mg）局部點(diǎn)眼，每日4～6次，剪除患者眼毛避免消毒不徹底；治療前使用生理鹽水清除患眼結(jié)膜囊、沖洗淚道。術(shù)日囑患者取仰臥位，予以插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾后，予以開瞼器開瞼患眼，隨后在顯微鏡下觀察角膜病變狀況，明確植床位置與大小，確定植片大小，運(yùn)用角膜環(huán)鉆鉆切植床。依據(jù)病變深度逐層切除角膜病變組織，完全去除病灶組織，沖洗植床創(chuàng)面觀察病灶是否殘留；轉(zhuǎn)區(qū)新鮮保存的同種異體角膜植片，去除角膜內(nèi)皮與基質(zhì)后將植片放于植床上，間斷縫合，將縫線線頭埋藏于植床內(nèi)。治療后予以左氧氟沙星眼膏涂于術(shù)眼并使用繃帶加壓包扎，每日換藥，繼續(xù)使用抗真菌眼藥水局部點(diǎn)眼治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視力狀況：分別于治療前、治療后1、3、6個(gè)月檢查兩組患者裸眼視力、最佳矯正視力。所有患者均由同一人員進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 眼瞼刺激癥狀消失時(shí)間：記錄兩組患者畏光、流淚消失時(shí)間。

1.4.3 復(fù)發(fā)：統(tǒng)計(jì)手術(shù)治療組復(fù)發(fā)患者例數(shù)，角膜移植片出現(xiàn)浸潤，顏色為灰白色，或是發(fā)生穿孔、溶解、前房積膿等狀況則為復(fù)發(fā)。記錄患者復(fù)發(fā)時(shí)間及復(fù)發(fā)部位。

1.4.4 病原學(xué)培養(yǎng)：刮取復(fù)發(fā)患者角膜組織，接種沙保羅培養(yǎng)基送至微生物實(shí)驗(yàn)室放置于25℃培養(yǎng)箱中，觀察是否有菌生長，若發(fā)現(xiàn)則使用膠帶粘貼菌落，染色后于鏡下鑒別菌種。

1.4.5 基線資料：比較復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者年齡、性別、病程、居住地、職業(yè)、患眼側(cè)別、前房積膿、角膜浸潤、治療前接受糖皮質(zhì)激素治療等基線資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPASS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（xˉ±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析影響板層角膜移植治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組視力狀況：治療前，兩組UCUA、BCVA水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月及治療后6個(gè)月兩組UCUA、BCVA水平較治療前均上升，且手術(shù)治療組均高于藥物治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組眼部刺激癥狀消失時(shí)間：手術(shù)治療組畏光、流淚消失時(shí)間均短于藥物治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 手術(shù)治療組治療后復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)部位及病原體統(tǒng)計(jì)：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)治療組共21例（21眼）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.15%（21/130），復(fù)發(fā)時(shí)間以早期（4～15 d）為主，復(fù)發(fā)位置以上方角膜緣為主，占28.57%，病原體主要為欸鐮刀菌屬，占47.62%。見表4。

2.4 復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者基線資料比較：兩組年齡、性別、患眼側(cè)別差異比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病程、居住地、職業(yè)、前房積膿及治療前接受糖皮質(zhì)激素治療差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 板層角膜移植術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析：以病程、居住地、職業(yè)、前房積膿及治療前接受糖皮質(zhì)激素治療為自變量，角膜潰瘍治療后復(fù)發(fā)為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病程＞1個(gè)月、居住在農(nóng)村、農(nóng)民、有前房積膿及治療前接受糖皮質(zhì)激素治療為角膜潰瘍治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表6～7。

3" 討論

真菌性角膜潰瘍作為一種嚴(yán)重可致盲的感染性角膜病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，隨著疾病進(jìn)展，嚴(yán)重者甚至需要摘除眼球，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量[7]。目前已證實(shí)該疾病致病菌以鐮刀菌屬為主，曲霉菌、青霉菌等為代表的的酵母菌屬也見報(bào)道[8]。臨床有關(guān)該疾病的治療較為棘手，主要依賴局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物，但大多抗真菌藥物穩(wěn)定性較差、滲透壓性較低、吸收不良好，導(dǎo)致藥物治療周期較長，且療效無法達(dá)到預(yù)期。因此尋找一種更為安全有效的治療方式具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療組與藥物治療組治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月及治療后6個(gè)月UCUA、BCVA水平均上升且手術(shù)治療組UCUA、BCVA水平高于藥物治療組，同時(shí)畏光、流淚消失時(shí)間短于藥物治療組，證實(shí)LKP對(duì)真菌性角膜潰瘍患者視功能改善效果更明顯。那他霉素滴眼液能有效消滅真菌，同時(shí)對(duì)角膜基質(zhì)具有較高的滲透性，但真菌角膜潰瘍一旦出現(xiàn)，其感染面會(huì)出現(xiàn)一層較厚的苔被，阻礙藥物滲透，因此影響藥物治療效果。LKP手術(shù)通過使用角膜刮刀將潰瘍表層的苔被及周圍組織消除，確定潰瘍范圍，促進(jìn)治療后抗真菌藥物的滲透，同時(shí)在手術(shù)過程中始終保持創(chuàng)面干燥、平整，剝除板層組織的過程不會(huì)破壞角膜內(nèi)皮細(xì)胞生長環(huán)境，有效促進(jìn)角膜上皮恢復(fù)，提高治療效果[9-10]。而治療后疾病復(fù)發(fā)是導(dǎo)致LKP手術(shù)失敗的重要原因，本研究通過統(tǒng)計(jì)130例（130眼）治療后復(fù)發(fā)例數(shù)，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率為16.15%，高于郝靜華等[11]研究中LPK治療后復(fù)發(fā)率5.7%，這可能與地域限制等因素相關(guān)。進(jìn)一步分析復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)部位及病原體，結(jié)果顯示21例（21眼）復(fù)發(fā)患者多在治療后4～15d復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位以上方角膜緣為主，這與馮莉娟等[12]研究結(jié)果相似；治療后復(fù)發(fā)21例（21眼）中鐮刀菌屬占47.62%表明復(fù)發(fā)病原體以鐮刀菌屬為主，這與目前認(rèn)為真菌性角膜潰瘍致病菌為鐮刀菌為主相符[13]。本研究通過比較復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者基線資料，并將其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示影響治療后疾病復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素具體如下。①病程：本研究中復(fù)發(fā)患者中病程＞1個(gè)月患者共計(jì)16例（76.19%），病程≤1個(gè)月患者共計(jì)5例（23.81%），隨著病程延長，疾病不斷發(fā)展，潰瘍范圍擴(kuò)大接近角膜邊緣，且可能會(huì)出現(xiàn)角膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)者在手術(shù)過程中會(huì)出現(xiàn)病灶未徹底清除等狀況，從而增加治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。②居住地：復(fù)發(fā)患者中居住在農(nóng)村共計(jì)14例（66.67%），居住于農(nóng)村患者所處環(huán)境衛(wèi)生條件相較與城市差，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平較低，患者遵醫(yī)行為較差，從而影響治療后疾病預(yù)后。③職業(yè)：復(fù)發(fā)患者中農(nóng)民共計(jì)13例（61.90%），從事農(nóng)業(yè)活動(dòng)時(shí)，衛(wèi)生條件相對(duì)較差，出現(xiàn)植物性外傷、角膜異物概率較高，進(jìn)而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。④前房積膿：復(fù)發(fā)患者中前房積膿共計(jì)14例（66.67%），伴隨前房積膿患者提示角膜潰瘍深度已接近后彈力層甚至全層，潰瘍面積較大，感染可能已蔓延至眼內(nèi)，而治療前常規(guī)眼部B超檢查無法判斷眼部玻璃體是否有感染，因此治療后仍后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。⑤治療前接受糖皮質(zhì)激素治療：既往有研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素的使用可加重感染性眼病的病情或提高患者治療后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中復(fù)發(fā)患者治療前接受糖皮質(zhì)激素治療共計(jì)15例（71.43%），糖皮質(zhì)激素可對(duì)真菌的生長與活化有刺激作用，是感染與邊緣區(qū)域游離真菌增多，加大術(shù)中完全清除病灶難度，加大復(fù)發(fā)概率[16]。因此在臨床治療過程中，應(yīng)對(duì)病程長、前房積膿、治療前使用糖皮質(zhì)激素治療的患者治療后眼部狀況重點(diǎn)觀察，對(duì)居住地在農(nóng)村及農(nóng)民患者加強(qiáng)疾病宣傳教育，提高患者遵醫(yī)依從性。

綜上所述，本研究創(chuàng)新性對(duì)LKP對(duì)真菌性角膜潰瘍患者臨床療效、復(fù)發(fā)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示與藥物治療比較，LKP對(duì)視功能改善效果更明顯，能加速疾病恢復(fù)，但治療后仍有部分患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，其中治療前病程長、居住在農(nóng)村、農(nóng)民、有前房積膿及治療前接受糖皮質(zhì)激素治療為治療后疾病復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床針對(duì)上述因素的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。本研究的不足之處在于收集病例較少，研究結(jié)果有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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[收稿日期]2023-04-03

本文引用格式：郝珍珍，李海燕，駱非，等.板層角膜移植術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的療效及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（12）：37-41.