難治性壓瘡修復重建的技術選擇及診療路徑探索

[摘要]目的：探索難治性壓瘡修復重建技術及相關診療路徑，為臨床治療提供參考。方法：選擇2016年1月-2020年6月筆者治療組收治的45例難治性壓瘡患者為研究對象。所有患者按照既定的診療路徑，進行有序的圍手術期準備、清創、負壓封閉灌洗等治療；之后，根據不同病變部位及組織缺損情況，對壓瘡進行二次評估及分類；再以新分類為依據，遵循保護供區及簡單有效等原則，選擇合理的皮瓣、肌瓣、肌皮瓣等修復技術進行治療。觀察術后皮瓣存活率、傷口一期愈合率及壓瘡復發率等。在此基礎上，總結不同類型壓瘡修復重建技術選擇方法，并完善相關診療路徑。結果：術后皮瓣存活率100%，傷口一期愈合率97.77%。創面修復后外觀功能良好，經1～4年隨訪未見復發。結論：以規范化診療路徑為指導，根據創面缺損情況選擇合理的修復重建技術，可明顯提高難治性壓瘡臨床治愈率，值得進一步研究完善。

[關鍵詞]慢性創面；壓瘡；修復重建技術；組織瓣；診療路徑

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2023）12-0001-04

Optimization of Reconstruction Techniques and Exploration of Diagnosis and Treatment Pathways for Refractory Pressure Ulcers

LI Jun1，LIU Mengdong1，ZHU Liang2，LUO Yuming1，XIANG Jie1，HAN Juntao1

（1.Department of Burns and Cutaneous Surgery，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China; 2.Department of Health Administration and Medical Education，Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective" To explore the key reconstruction techniques and the diagnosis and treatment pathways for refractory pressure ulcers treatment. Methods" A total of 45 patients with refractory pressure ulcers admitted to the author's treatment group from January 2016 to June 2020 were selected as the research objects.All patients received orderly perioperative preparation，debridement，vacuum sealing lavage and other treatments according to the established diagnosis and treatment path; According to different lesion sites and defects，pressure sores were classified again; Guided by the new classification and following the principles of minimizing donor injury，simplicity and effectiveness，local flap，muscle flap and myocutaneous flap were used for treatment.The survival rate of flap，primary wound healing rate and recurrence rate of pressure ulcer were observed.On the basis of above，the key repair techniques and treatment principles of different types of pressure ulcer were summarized and put forward，and the relevant diagnosis and treatment pathways were improved. Results" The survival rate of flap was 100%，the primary wound healing rate was 97.77%，all the wounds were well repaired and with good appearance and function.After 1-4 years of follow-up，no recurrence was found，and the living quality of patients were effectively improved. Conclusion" Guided by standardized diagnosis and treatment pathways，the rational application of reconstruction techniques can significantly improve the clinical cure rate of refractory pressure ulcer，and it is worthy of further research and improvement.

Key words： chronic wound; pressure sore; reconstruction techniques; tissue flap; diagnosis and treatment pathway

臨床常將有嚴重基礎疾病合并Ⅲ、Ⅳ期巨大壓瘡及多發性壓瘡或經多次手術治療未能治愈的壓瘡稱為難治性壓瘡[1]。該類壓瘡由于組織缺損量大，發病部位多，感染重，故常需手術治療[2]。然而，目前針對難治性壓瘡尚無統一的診療路徑，對缺損修復也缺乏標準化手術技術，同一病損在不同單位往往采取不同的治療方法，常導致手術失敗或短期內復發。由于患者局部組織條件有限，一旦復發再次修復困難。因此必須合理安排診療流程，為手術創造最好的條件；同時選擇簡便有效的手術方式，在修復創面的基礎上盡量減少供區損傷，為后續復發治療保留足夠的健康組織[3]。針對難治性壓瘡治療存在的問題，筆者采取了以下解決措施：①建立了相關診療路徑，為各項治療的有序實施提供依據，為保證手術的有效性創造條件；②對不同缺損程度的壓瘡提出新的分類方法，并以此為依據選擇修復重建技術，從而保證手術的合理性和有效性。通過應用上述措施，筆者治療45例難治性壓瘡，均獲得滿意療效，現報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：2016年1月-2020年6月，筆者治療組共收治難治性壓瘡患者45例。其中男29例，女16例；年齡34～89歲，平均65.3歲；病程4～15個月，平均8.7個月；壓瘡分期Ⅲ期或Ⅳ期；壓瘡面積3.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×15.0 cm，均伴有不同程度的感染；單發性壓瘡12例，多發性壓瘡33例；壓瘡部位包括骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子；發病原因中截癱或偏癱導致壓瘡39例，因運動或感覺障礙導致壓瘡6例；有9例壓瘡患者在外院經多次手術后復發；大部分患者合并有基礎性疾病，其中合并心腦血管疾病25例，糖尿病16例，肺部感染8例。

1.2 治療方案

1.2.1 總體診療路徑：入院后詢問病史、致病原因、基礎疾病情況，了解全身情況、是否有感染癥狀，完善術前檢查及基礎疾病檢查。請相關科室及麻醉科會診，協助制定術前準備及圍手術期治療方案，積極控制基礎疾病，加強營養支持，改善全身狀況。針對壓瘡，術前評估病損部位、數量，測量大小、深度。取分泌物行細菌培養，根據結果選擇敏感抗生素治療。入院后至術前，每日行壓瘡沖洗換藥。一期手術行壓瘡清創，要求徹底清除壞死組織及纖維囊壁，并對創面大小、深度、范圍、組織缺損情況進行再次評估及分類，術后行持續創面灌洗及負壓封閉引流治療。5～7 d后，行二期修復重建手術（若創基不佳，可再做一次清創），根據缺損分類，選擇皮瓣、肌瓣、肌皮瓣等進行修復重建。術后皮瓣表面行大范圍負壓封閉固定。術后5～7 d拔除引流管，出院。術后14 d，在門診拆除負壓外固定裝置，傷口拆線。出院后患者定期通過網絡或門診等方式進行隨訪及健康指導，以減少術后復發率。

1.2.2 具體實施方案

1.2.2.1 術前準備：①評估術區感覺、肌張力等情況，決定是否需要麻醉及麻醉方式；②給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進食者給予鼻飼，必要時補液、輸血、靜滴高營養物質等；③請相關科室協助制定基礎疾病圍術期治療方案；④創面分泌物細菌培養，根據結果應用敏感抗生素；⑤創面換藥、沖洗，減輕局部感染。

1.2.2.2 壓瘡創基治療：①先進行清創治療，創面或竇道內注入美藍作為染色指示，于創周1 cm切開皮膚，沿纖維囊壁或竇道壁邊緣與正常組織間分離，完整切除染色組織、竇道及滑液囊壁、瘢痕組織，摘除死骨并磨除少許正常骨質；②清創術后，通過沖洗管及負壓封閉引流裝置灌洗創面，沖洗液干凈后改為負壓封閉引流治療，持續5～7 d。

1.2.2.3 壓瘡二次評估及分類：①根據壓瘡解剖部位分為骶尾部壓瘡、坐骨結節壓瘡、股骨大轉子壓瘡、其他部位壓瘡。②根據清創后缺損組織成分分類分為以下四類：一類缺損型為皮膚及皮下軟組織缺損可直接無張力拉攏縫合，肌肉及其深部組織無缺損及死腔；二類缺損型為皮膚及皮下軟組織缺損無法拉攏縫合或縫合后張力大易裂開，肌肉及其深部組織無缺損及死腔；三類缺損型為皮膚及皮下軟組織缺損可直接無張力拉攏縫合，肌肉及其深部組織缺損，形成死腔需修復；四類缺損型為皮膚及皮下軟組織缺損無法拉攏縫合或縫合后張力大易裂開，同時肌肉及其深部組織缺損，形成死腔需修復。

1.2.2.4 壓瘡創面修復方案：以壓瘡的二次分類為依據選擇簡單有效的修復方案。一類缺損型直接拉攏縫合；其他類型的修復，為減少遠位皮瓣無效區組織浪費及附加切口，盡量利用周圍組織設計局部皮瓣（穿支皮瓣）或肌皮瓣修復。若局部組織有限，可選擇遠位皮瓣。根據缺損組織成分以及是否有死腔，選擇切取組織瓣的成分。二類缺損型選擇皮瓣修復皮膚軟組織缺損；三類缺損型選擇肌瓣修復深部死腔；四類缺損型選擇肌皮瓣修復皮膚軟組織缺損及深部死腔。具體方案如下。①骶尾部壓瘡：二類缺損型采取局部旋轉、易位皮瓣或臀上動脈/第四腰動脈穿支皮瓣修復；三類缺損型采取局部臀大肌肌瓣修復死腔，皮膚軟組織直接縫合；四類缺損型，為保證足夠的覆蓋組織厚度、填塞死腔、防止復發，推薦采取局部臀大肌肌皮瓣易位或旋轉修復。②坐骨結節壓瘡：二類缺損型采取局部皮瓣或臀下動脈穿支皮瓣修復；三類缺損型采取局部臀大肌肌瓣或股薄肌肌瓣修復死腔，皮膚軟組織直接縫合；四類缺損型采取臀大肌肌皮瓣或股薄肌肌皮瓣修復（如果局部條件無法滿足修復要求，可選擇股二頭肌、半腱肌肌皮瓣等作為備選方案）。③股骨大轉子壓瘡：二類缺損型采取局部皮瓣或局部穿支皮瓣修復；三類缺損型采取局部闊筋膜張肌肌瓣或臀大肌推進肌瓣修復死腔，皮膚軟組織直接縫合；四類缺損型采取闊筋膜張肌肌皮瓣修復（如果局部組織無修復條件或手術失敗者，可采取股前外側島狀肌皮瓣或股直肌肌皮瓣作為備選方案）。④其他部位壓瘡治療原則同上。所有手術常規放置皮瓣下引流管，并用封閉負壓引流裝置行大范圍的外固定加壓及傷口減張。

1.2.2.5 術后護理：術后定期變換體位，避免術區受壓。引流液少于5 ml/d且顏色清亮后可拔除引流管。術后如發現感染征象應及時拆開切口，清除膿液并引流。

1.2.2.6 出院后隨訪及健康教育：患者出院后，通過網絡、電話、門診等方式進行持續性隨訪及健康教育。

2" 結果

2.1 療效：術后，所有患者皮瓣血運良好，無蒼白、發紫或瘀斑現象，無水皰形成，皮瓣存活率100%。術后創面均得到良好修復，傷口一期愈合44例，愈合率達97.77%，其中1例患者皮瓣邊緣出現感染，經拆線換藥2周后愈合。所有患者皮瓣供受區外形基本正常，與健側相比差別不大。經1～4年隨訪，無復發病例。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，42歲，因“骶尾部、雙側坐骨結節壓瘡1年余”入院，既往因外傷導致椎體骨折，腰部以下截癱2年。1年前骶尾部，雙側坐骨結節等處出現破潰，形成感染創面，在多家醫院反復治療后不愈。體格檢查：貧血貌，腰部以下感覺、運動功能喪失。骶尾部可見5.0 cm×5.5 cm肉芽創面，周圍組織壞死，瘢痕化，界限不清。左側坐骨結節6.0 cm×5.0 cm創面，基底見黑色焦痂壞死組織，部分骨質外露，惡臭。右側坐骨結節3.0 cm×3.0 cm創面，深達皮下組織。在局麻監護下行手術清創，切除骶尾部壞死組織、肉芽組織、瘢痕組織，清創后創面面積為10.5 cm×11.6 cm，部分骶骨外露，將其評定為二類缺損型創面。完整切除左側坐骨結節壓瘡壞死組織及纖維囊壁，左坐骨結節壞死，予以去除，清創后創面面積為8.0 cm×6.5 cm，周圍組織張力大無法直接縫合，同時深部組織缺損形成死腔需要修復，評定為四類缺損型創面。右側坐骨結節壓瘡清創后皮膚軟組織可直接無張力縫合，深部無死腔，評定為一類缺損型創面。清創術后持續負壓封閉灌洗治療，待感染控制后，行二期修復手術。骶尾部壓瘡采取局部易位皮瓣修復；左側坐骨結節壓瘡采取同側股薄肌肌皮瓣修復，利用肌肉填塞死腔；右側坐骨結節壓瘡直接縫合。見圖1。

2.2.2 病例2：某男，34歲，因“右坐骨結節、雙側大轉子多發壓瘡1年余”入院，既往因外傷導致胸椎骨折，雙下肢截癱6年。1年前出現右坐骨結節、雙側大轉子皮膚軟組織壞死，在當地醫院多次手術后不愈。入院半年前左大轉子壓瘡感染加重，左大腿腫脹，伴高熱、感染性休克。于當地醫院行清創，左大腿膿腫切開，負壓封閉引流。經多次手術后，創面難以修復。入院查體：右側坐骨結節7.5 cm×6.0 cm創面，骨質外露，創基污穢惡臭；右側大轉子9.5 cm×5.0 cm創面，骨質外露；左側大轉子12.0 cm×8.0 cm創面，股骨金屬固定物外露。經完善術前準備后，在局麻監護下行兩次清創手術，術后行負壓灌洗引流。右側坐骨結節清創后創面面積為8.0 cm×6.0 cm，周圍皮膚及皮下組織松弛，可無張力拉攏縫合，但深部形成死腔，故評定為三類缺損型創面，行股薄肌肌瓣填塞死腔，皮膚皮下直接縫合；右側大轉子清創后創面面積為10.5 cm×8.6 cm，深部形成死腔，評定為四類缺損型創面，行闊筋膜張肌肌皮瓣修復；左側大轉子清創后創面面積為13.5 cm×8.5 cm，深部形成死腔，評定為四類缺損型創面，由于左側大腿之前因膿腫行切開引流，股前外側肌皮瓣供區破壞，因此采取備選方案股直肌肌皮瓣修復左大轉子壓瘡，供區直接縫合。見圖2。

3" 討論

目前，針對難治性壓瘡仍存在很多不規范的診療措施及流程。手術方式選擇也良莠不齊，導致臨床治愈率相差比較大。因此十分有必要探索并建立規范化的診療路徑，提出合理的修復方案作為參考。筆者在長期臨床實踐的基礎上，建議應根據發病特點，以診療路徑為指導，進行針對性的治療及干預，具體措施包括：①基礎疾病治療及營養支持；②徹底清創及負壓灌洗，控制局部及全身感染；③創面二次評估分類，并據此設計合理的修復方案；④術后長期隨訪及健康教育。

研究指出，壓瘡的發生、嚴重程度及愈合時間與營養不良有關。2019版國際《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》[4]強調，應對有壓力性損傷風險或有壓力性損傷的患者進行全面營養評估并制定個性化營養治療計劃。通過口服含膳食纖維的腸內營養制劑能提供能量及多種營養素外，還可增加胃腸蠕動，減輕因長期臥床所引發的便秘并顯著改善全身營養狀況[5]。對于口服不能滿足需求的患者，建議加用腸外營養支持。當傳統高卡路里及蛋白補充無法滿足營養需要時，需補充高蛋白質、精氨酸和微量元素[6]。難治性壓瘡患者營養支持尤為重要，需貫穿整個治療周期，才能保證傷口按期愈合。

感染是難治性壓瘡面臨的另一難題[7]。創面及竇道壁形成的細菌生物膜，成為細菌產生多重耐藥的重要因素[8]。作為儲存庫的細菌生物膜不斷釋放細菌，并對機體產生持續性損傷。除了以細菌培養為指導的抗菌素治療外，手術清創是十分有效的方法。為保證清創徹底，應先用美蘭進行染色指示手術范圍。創面及竇道周圍的纖維囊壁血運差，若不去除則創基無法和皮瓣形成有效的愈合，因此必須完整切除[9]。另外清創只能去除肉眼可見的壞死組織，對于殘留病灶及細菌，則需采取負壓封閉灌洗引流治療[10-11]。術后通過沖洗管及負壓裝置持續滴注灌洗創面，可將殘留壞死組織及細菌沖洗干凈。以上兩個措施對控制感染缺一不可，兩者并重才能為修復重建手術打下堅實的基礎。

一直以來，壓瘡的修復重建都是極具挑戰的工作。因組織缺損量大，周圍條件有限，涉及供受區的平衡，需要全面考慮和選擇手術方式[12]。由于清創后，缺損組織及范圍會有較大變化，因此需對病損進行再次評估。根據缺損部位、缺損組織成分及周圍情況，對其進行二次分類，以指導制定合理的修復方案。筆者根據缺損成分將其分為四種類型，在此基礎上提出修復方案設計需遵循以下原則。①簡單有效原則：盡量選擇局部或周邊組織修復，避免遠位組織修復。②同物相濟的原則：根據新的缺損分類，決定動員周圍組織的成分。對二類缺損型創面，采取皮瓣修復方式；對三類缺損型創面，采取單純肌瓣修復方式；對四類缺損型創面，采取肌皮瓣的修復方式。③保護供區的原則：在多種手術方案中，優先選擇對供區損傷小的方案。由于壓瘡患者病因尚在，未來護理不當仍可能復發，因此有必要保留足夠的健康組織，為將來再次修復保留條件。④供、受區傷口無張力原則：壓瘡術后傷口裂開是常見的并發癥，因此傷口必須低張力甚至是無張力，才能避免此類并發癥。由于臀部血運及穿支豐富，為應用穿支皮瓣提供了理想條件，因此除了傳統的局部皮瓣，應用穿支皮瓣能提供更充分的組織松解動員，有利于減輕傷口張力[13-14]，可作為優選方案之一。⑤消滅死腔的原則：術后皮瓣和基底部貼附不牢、皮瓣下積液感染甚至手術失敗，和皮瓣下殘留死腔密切相關，因此手術必須重視消滅死腔，準確評估組織缺損量，并用足量的組織填塞缺損。⑥術后牢靠固定的原則：術后搬動或不自主的肢體抽搐，是傷口裂開及手術失敗的重要原因。建議常規使用負壓裝置固定皮瓣。負壓固定的范圍要大，應超越皮瓣的邊緣，這樣有利于減少皮瓣下積液，促進皮瓣基底黏附，減輕傷口張力。同時可對皮瓣進行塑形，平整傷口，減少“貓耳”。

綜上，針對難治性壓瘡發病特點，以規范化診療路徑為指導，合理應用關鍵修復重建技術，遵循相關手術設計原則，進行針對性的治療及干預，可提高難治性壓瘡的臨床治愈率，值得進一步研究、完善及推廣。

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[收稿日期]2022-10-09

本文引用格式：李軍，劉夢棟，朱靚，等.難治性壓瘡修復重建的技術選擇及診療路徑探索[J].中國美容醫學，2023，32（12）：1-4.