游離前臂皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的療效及對(duì)傷口美觀度的影響

[摘要]目的：分析游離前臂皮瓣（Radial forearm free flap，RFFF）與股前外側(cè)皮瓣（Anterolateral thigh flap，ALTF）在口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)中的效果及對(duì)傷口美觀度的影響。方法：收集2019年1月-2021年12月筆者醫(yī)院收治的86例行口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)術(shù)患者的臨床資料，其中42例應(yīng)用RFFF修復(fù)（RFFF組），44例應(yīng)用ALTF修復(fù)（ALTF組）。記錄兩組皮瓣成功率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后張口度、語(yǔ)音清晰度及術(shù)后并發(fā)癥情況，并在術(shù)后1年，使用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括口腔功能（吞咽、咀嚼、講話、味覺、唾液），傷口美觀度（外表）等12個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估兩組術(shù)后1年生存質(zhì)量。結(jié)果：兩組皮瓣成功率分別為97.62%、97.73%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組皮瓣制作時(shí)間、皮瓣面積、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RFFF組供區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率高于ALTF組（P＜0.05）。RFFF組術(shù)后3個(gè)月張口度及語(yǔ)音清晰度、術(shù)后1年外表UW-QOL評(píng)分、UW-QOL總分均高于ALTF組（均P＜0.05），兩組術(shù)后1年口腔功能等其他UW-QOL項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：RFFF及ALTF均為口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)的理想皮瓣，成功率較高，RFFF皮瓣在術(shù)后早期口腔功能恢復(fù)及頜面部美觀度方面更具優(yōu)勢(shì)，ALTF皮瓣供區(qū)并發(fā)癥少，在安全性方面更具優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]口腔癌；缺損修復(fù)；前臂皮瓣；股前外側(cè)皮瓣；口腔功能；頜面部；美觀度

[中圖分類號(hào)]R739.81" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2023）12-0074-04

Effect of Free Forearm Flap and Anterolateral Thigh Flap on Defect Repair after Oral Cancer Surgery and Its Influence on Wound Aesthetics

LIU Zhe，LIU Min，GE Sumeng，SUN Guowen

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Nanjing Stomatological Hospital，Affiliated Hospital of Medical School，Nanjing University，Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective" To analyze the effect of radial forearm free flap （RFFF） and anterolateral thigh flap （ALTF） on defect repair after oral cancer surgery and the influence on wound aesthetics. Methods" The clinical data of 86 patients undergoing defect repair after oral cancer surgery were collected between January 2019 and December 2021， including 42 patients receiving RFFF repair （RFFF group） and 44 patients receiving ALTF repair （ALTF group）. The success status of skin flap， surgical-related indicators， postoperative mouth opening and speech clarity and postoperative complications were recorded in both groups. At 1 year after surgery， questionnaire survey was conducted using University of Washington Quality of Life Questionnaire （UW-QOL）， including 12 items such as oral function （swallowing， chewing， speech， taste， saliva） and wound aesthetics （appearance）. The quality of life was evaluated in both groups at 1 year after surgery. Results" The success rates of skin flap in the two groups were 97.62% and 97.73% （P＞0.05）. There were no statistically significant differences in the skin flap preparation time， flap area， surgical time and postoperative hospital stay between the two groups （P＞0.05）. There were no statistical differences in postoperative complications in the recipient area between the two groups （P＞0.05）. The total incidence rate of complications in the donor area in RFFF group was higher than that in ALTF group （P＜0.05）. Mouth opening and speech clarity at 3 months after surgery and appearance score and total score of UW-QOL at 1 year after surgery were higher in RFFF group than those in ALTF group （all P＜0.05）， but there were no statistical differences in scores of items such as oral function of UW-QOL at 1 year after surgery between the two groups （P＞0.05）. Conclusion" Both RFFF and ALTF are ideal flaps for defect repair after oral cancer surgery， with a high success rate. RFFF flap has more advantages in early postoperative oral function recovery and maxillofacial aesthetics， and ALTF flap has fewer complications in the donor area and has more advantages in safety.

Key words： oral cancer; defect repair; forearm flap; anterolateral femoral flap; oral function; appearance

口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)是維持口腔頜面部解剖形態(tài)及生理功能的重要手段，游離皮瓣移植為目前最有效、最常用的修復(fù)術(shù)[1]。RFFF解剖位置相對(duì)恒定、皮瓣薄又軟、成活率高，且手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，已在臨床廣泛使用[2]。ALTF具有組織多樣性、供區(qū)位置隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，可用于較大范圍的缺損修復(fù)，被稱為“萬(wàn)能皮瓣”[3]。目前，RFFF、ALTF均在口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)中常用，孰優(yōu)孰劣尚存在爭(zhēng)議[4]。本研究對(duì)比分析兩種皮瓣移植術(shù)的近遠(yuǎn)期療效及安全性，以期為口腔癌患者頜面部缺損修復(fù)治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：收集2019年1月-2021年12月筆者醫(yī)院診治的86例行口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診療均符合《口腔頜面部惡性腫瘤治療指南》[5]，T1～T2期，鱗狀細(xì)胞癌；②年齡≥18歲；③預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；④可耐受全麻手術(shù)；⑤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)；②合并其他惡性腫瘤；③既往頭頸部手術(shù)史；④既往癲癇、抑郁癥等神經(jīng)-精神疾病史；⑤術(shù)后意識(shí)障礙或精神異常等不能配合治療或調(diào)查者；⑥術(shù)后1年發(fā)生車禍、親人離世等重大事件。86例口腔癌患者中42例應(yīng)用RFFF修復(fù)（RFFF組），44例應(yīng)用ALTF修復(fù)（ALTF組）。兩組口腔癌患者一般資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法：兩組患者均行口腔癌擴(kuò)大切除術(shù)+游離皮瓣修復(fù)術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，由同一組醫(yī)生主刀完成手術(shù)治療。

1.2.1 RFFF組：行游離前臂皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)前評(píng)估前臂供區(qū)術(shù)后血供缺失情況，預(yù)估口腔癌擴(kuò)大切除受區(qū)的缺損范圍，以頭靜脈、橈動(dòng)脈走行中線為軸線，設(shè)計(jì)RFFF皮瓣；術(shù)中皮瓣切除由遠(yuǎn)心端開始，劃皮至臂淺筋膜層下，將頭靜脈、橈動(dòng)靜脈與皮瓣一同游離，且充分游離，保證血管蒂長(zhǎng)度足夠；游離后的RFFF皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)缺損部位，修整組織、血管，使用顯微鏡分別對(duì)動(dòng)脈、靜脈吻合，確認(rèn)吻合通暢且皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣與受區(qū)缺損邊緣嚴(yán)密縫合，放置負(fù)壓引流管并固定，最后分層縫合；供區(qū)創(chuàng)面需植皮，經(jīng)腹部表層皮片覆蓋，加壓包扎。

1.2.2 ALTF組：行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)前定位皮瓣穿支位置，預(yù)估受區(qū)的缺損范圍，以穿支為中心設(shè)計(jì)ALTF皮瓣；術(shù)中皮瓣由內(nèi)側(cè)緣切開，至闊筋膜，分離股直肌與股前外側(cè)肌，尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及穿支，保護(hù)穿支血管，保留所需長(zhǎng)度的血管蒂，修剪皮瓣，保護(hù)股前外側(cè)皮神經(jīng)，為后續(xù)受區(qū)神經(jīng)吻合做準(zhǔn)備；受區(qū)擴(kuò)大切除術(shù)完成后，將ALTF皮瓣斷蒂轉(zhuǎn)移至受區(qū)缺損部位，皮瓣血管吻合與缺損重建操作同上述RFFF組，供區(qū)直接拉攏縫合（橫徑均＜8 cm）。兩組術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、霧化等常規(guī)術(shù)后治療，術(shù)后1周內(nèi)頭部嚴(yán)格制動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)診1次，此后2～3個(gè)月復(fù)診1次，連續(xù)隨訪12個(gè)月及以上。術(shù)中典型病例圖片見圖1～2。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 皮瓣成功情況：皮瓣壞死、需要手術(shù)摘除皮瓣為治療失敗。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括皮瓣制作時(shí)間、皮瓣面積、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后張口度：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，利用Lenmon法則[6]，經(jīng)手指寬度測(cè)量最大張口度，分為正常（3橫指可垂直放入，約為4.5 cm）、Ⅰ度（可2～3橫指垂直放入，約為3 cm）、Ⅱ度（可1～2橫指垂直放入，約為1.7 cm）、Ⅲ度（垂直放入不足1橫指）、完全不能張口。

1.3.4 術(shù)后語(yǔ)音清晰度：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，使用德國(guó)Hofstetter教授[7]提出的測(cè)試法，評(píng)估患者在交談過(guò)程中語(yǔ)言的可理解性，最高分為100分，即可完全理解。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥情況：包括神經(jīng)損傷、感染、壞死等供區(qū)并發(fā)癥，以及血管危象、切口血腫、口底瘺等受區(qū)并發(fā)癥。

1.3.6 術(shù)后1年生存質(zhì)量：使用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（University of washington quality of life questionnaire，UW-QOL）[8]行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷包括口腔功能（吞咽、咀嚼、講話、味覺、唾液）及外表、情緒、憂慮等12個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目總分為0～100分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)處理分析，皮瓣制作時(shí)間等符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量數(shù)據(jù)以（xˉ±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)；均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣成功率比較：兩組均有1例舌癌患者術(shù)后出現(xiàn)血管危象、壞死，最終失敗，后續(xù)行胸大肌皮瓣修復(fù)術(shù)均成功；RFFF組和ALTF組皮瓣成功率分別為97.62%、97.73%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組皮瓣制作時(shí)間、皮瓣面積、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后張口度及語(yǔ)音清晰度比較：RFFF組術(shù)后3個(gè)月張口度及語(yǔ)音清晰度高于ALTF組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RFFF組術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率高于ALTF組（P＜0.05），見表4～5。

2.5 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較：RFFF組外表UW-QOL評(píng)分及UW-QOL總分高于ALTF組（P＜0.05）。兩組術(shù)后1年UW-QOL其他項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

3" 討論

有學(xué)者認(rèn)為[9]，RFFF制備操作相對(duì)方便，耗時(shí)較短，且由于皮瓣薄又軟，適于塑形、設(shè)計(jì)，對(duì)不同組織、部位的缺損均能給予良好覆蓋，是頜面部缺損修復(fù)的最佳皮瓣。也有研究指出[10]，ALTF具有血管蒂長(zhǎng)、血管口徑粗等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中吻合操作相對(duì)容易，且頭頸部的擴(kuò)大切除術(shù)或清創(chuàng)術(shù)與ALTF皮瓣制備術(shù)可同時(shí)操作，減少手術(shù)時(shí)間，是修復(fù)各類組織缺損的最佳皮瓣。本研究中，兩組皮瓣成功率均較高，失敗的病例行二次手術(shù)（胸大肌皮瓣修復(fù)術(shù)）也均成功，兩組皮瓣制作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)也無(wú)顯著差異，提示RFFF及ALTF皮瓣成活情況良好，均為理想皮瓣。

口腔癌術(shù)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)緩慢，表現(xiàn)為發(fā)音不清、無(wú)法理解，可影響患者社會(huì)功能、心理狀態(tài)，口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)不僅能修復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，也可修復(fù)吞咽、語(yǔ)言等口腔功能，尤其是語(yǔ)言功能[11]。RFFF組術(shù)后3個(gè)月張口度及語(yǔ)音清晰度高于ALTF組，提示RFFF皮瓣可能更有利于患者口腔功能恢復(fù)。究其原因可能為：相較于薄又軟的RFFF皮瓣，ALTF相對(duì)肥厚，尤其是一些大腿肥胖、脂肪層過(guò)厚的患者，導(dǎo)致修復(fù)后的受區(qū)組織臃腫，影響口腔功能恢復(fù)[12]。另外，修復(fù)術(shù)的傷口美觀度也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，良好的美觀度更有利于患者建立自信，提升生存質(zhì)量[13]。本研究中，兩組術(shù)后1年UW-QOL口腔功能等項(xiàng)目評(píng)分無(wú)顯著差異，但RFFF組UW-QOL外表項(xiàng)目評(píng)分及總分高于ALTF組。分析其原因?yàn)椋孩貯LTF皮瓣雖然稍顯臃腫，但術(shù)后遠(yuǎn)期逐漸黏膜化，可恢復(fù)舌外形及功能，故術(shù)后遠(yuǎn)期口腔功能與RFFF皮瓣相當(dāng)[14]；②但ALTF皮瓣在塑形方面欠缺，頜面部缺損修復(fù)的外觀仍不及RFFF皮瓣，導(dǎo)致術(shù)后患者對(duì)外表的主觀滿意度及總生存質(zhì)量稍低[15]。

對(duì)于兩種皮瓣修復(fù)術(shù)的安全性，本研究結(jié)果顯示，RFFF組供區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率高于ALTF組，提示RFFF皮瓣雖然修復(fù)效果及術(shù)后頜面部美觀度更具優(yōu)勢(shì)，但對(duì)供區(qū)組織及神經(jīng)損傷較大，手術(shù)安全性具有其劣勢(shì)，與目前報(bào)道的RFFF手術(shù)缺陷一致[16]。由于RFFF皮瓣以橈動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}，而橈動(dòng)脈為拇指提供50%的血供，一旦切除將影響拇指功能，術(shù)后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、感覺異常等感覺異常，但此類異常感覺經(jīng)康復(fù)鍛煉后可逐漸好轉(zhuǎn)[17]。因此，兩種皮瓣在頜面部缺損修復(fù)中各具優(yōu)勢(shì)，RFFF皮瓣對(duì)術(shù)后口腔功能恢復(fù)及受區(qū)美觀度更佳，ALTF皮瓣則對(duì)供區(qū)損傷小，安全性更佳。臨床應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況及患者需求，選擇合適的手術(shù)方案。

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[收稿日期]2023-05-06

本文引用格式：劉喆，劉敏，葛蘇蒙，等.游離前臂皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的療效及對(duì)傷口美觀度的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（12）：74-77.