帶你了解聲門上噴射供氧和通氣技術

一直以來，臨床麻醉管理都高度重視氣道管理。而不斷更新的氣道管理理念，促進了各種新型氣道管理工具和手段的產生。那么，你了解聲門上噴射供氧和通氣技術嗎？

噴射通氣概述

噴射通氣技術指借助氣動或電子控制的流量中斷裝置，切割來自高壓源的射流，產生的潮氣量用于補充射流噴嘴處夾帶氣體，依靠被動肺和胸壁回縮進行呼氣，從而促進肺通氣。

噴射通氣分為兩種類型：一種是常頻，通常是小于60次/min；另一種是高頻，指噴射通氣頻率超過正常的4倍以上，由3個部分組成，分別是噴射管口（內徑在2 min以下）、氣源和噴射活瓣，具有低潮氣量、高頻、開放系統（文丘理效應）等特點。

臨床應用

輔助困難氣管插管

輔助纖維支氣管鏡插管

困難氣道患者在插管中發生低氧和腦損傷的概率更高。研究資料顯示，過度肥胖且存在睡眠呼吸暫停的患者應用聲門上噴射供氧和通氣時，當分別嘗試直接喉鏡與視頻喉鏡氣管插管后，脈搏血氧飽和度下降為75%。經雙手扣面罩加壓給氧時，維持脈搏血氧飽和度僅僅在80%。然而，運用魏氏鼻咽通氣道經過鼻噴射通氣，1 min后脈搏血氧飽和度可以提高到100%。借助纖維支氣管鏡使氣管插管、聲門上噴射通氣總時間維持在7 min，能有效減輕病理性肥胖呼吸暫停患者對缺氧的耐受性，脈搏血氧飽和度的維持時間較短。由此看來，插管過程中最重要的事宜就是維持患者氧合狀態。脈搏血氧飽和度下降時間指患者吸入100%純氧后，動脈血氧飽和度下降到90%的時間。正常成年人脈搏血氧飽和度平均下降時間是526 s，但肥胖患者僅為163 s。所以，若不應用聲門上噴射通氣技術提供的7 min有效氧合，基本上無法將氣管插管的任務完成。

輔助緊急困難氣道

對于緊急困難氣道，如果存在不能插管和通氣現象時，則會大大增加麻醉病死率。研究資料顯示，針對不能插管與通氣的困難插管患者，應用經鼻入聲門上噴射供氧與通氣技術協助插管，可以幫助安全度過危險期，防止出現嚴重的不良后果。

補充喉罩解決困難氣道功能

運用喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管時，由于喉罩具有狹窄口徑和較大彎曲度，大大降低首次插管成功率，需要進行二次插管的患者占比達到21%。若患者張口度比較小，則不能完成喉罩置入工作。而應用聲門上噴射供氧與通氣技術，能夠發揮補充喉罩的作用。研究資料顯示，采取聲門上噴射供氧與通氣和纖維支氣管鏡引導氣管插管時，大大降低了動脈血氧飽和度（＜94%）的發生率，同時提高首次插管成功率，縮短插管時間，但并發癥發生率沒有差異。

日間手術

非氣管插管胸科手術

近幾年，隨著快速康復醫學技術發展迅速，非氣管插管胸科手術數量大大增加。與此同時，不斷發展的麻醉技術與手術風險管理，促使胸外科手術開始廣泛應用非氣管插管麻醉技術，能夠防止一系列并發癥，如術后咽喉痛、氣管插管氣道損傷等，縮短患者住院時間，加快身體恢復。研究資料顯示，對比氣管插管全身麻醉術，應用聲門上常規噴射供氧和通氣技術后，無需使用肌松劑，大大縮短了術后蘇醒時間，減少術后惡心、嘔吐等不適癥狀的發生率。雖然術中呼氣末二氧化碳分壓和動脈血氣二氧化碳分壓較高，但并發癥發生較少，程度也相對較輕，在治療心肺功能較好的年輕患者中具有較強的可行性和安全性。

內鏡檢查

將聲門上噴射供氧與通氣技術應用于上呼吸道內鏡檢查的丙泊酚鎮靜中，可以減少發生低氧血癥。雖然會增加口腔干燥、咽痛與鼻出血的發生率，但不需要處理，可自行緩解。研究資料顯示，相比全身麻醉，聲門上噴射供氧與通氣技術應用于保留自主呼吸的鎮靜麻醉中有如下特點：（1）考慮具有較低的肺順應性，胸廓起伏并不明顯，輕度鎮靜患者聲帶打開小；重度鎮靜或應用肌松劑患者會產生肺順應性，打開聲門的幅度比較大。（2）患者自主呼吸與噴射通氣可能不一致，對氧合通氣效率產生影響。（3）考慮患者可以自主呼吸，盡管噴射未指向聲門，聲門上噴射供氧和通氣同樣可以增加氧合，降低低氧血癥發生率。

與外科手術共用氣道

支氣管熱成形術

在此手術中，必須和外科共同使用呼吸道，相比喉罩，聲門上噴射供氧和通氣技術出現低氧血癥和二氧化碳蓄積的概率更高。主要機制是文丘里效應，即越高的噴射頻率，會導致單次越少的卷吸氣量和潮氣量，造成麻醉狀態下的患者自主呼吸消失，借助胸部彈性擠壓不能排除肺內氣體，必須依靠魏氏鼻咽通氣道聲門上噴射通氣。手術過程中，頻繁搖晃患者頭部會導致噴氣導管向聲門上方偏離，不能對通氣道的位置進行監測。魏氏鼻咽通氣道具有柔軟的質地，麻醉狀態下受到各種因素影響，導致患者鼻咽通氣道變形或者噴射管遠端口閉合，噴射氣流變成湍流，減少氣流量，甚至沒有氣流通過。聲門上噴射供氧與通氣優點是不擠占氣道；不足是快速增加氣道壓力，同時外科手術操作影響通氣量，不能對吸入氧濃度進行控制。

無痛支氣管鏡檢查

聲門上噴射供氧和通氣通過對魏氏鼻咽通氣道的應用，可以在聲門上方置入導管。研究資料顯示，相比喉罩，聲門上噴射供氧與通氣可以提高支氣管鏡置入成功率，降低置入次數，縮短置入時間，無需應用肌松劑，不會產生套囊壓迫，降低術后咽痛發生率。這是一種完全可行、補充喉罩通氣的方式。

呼吸窘迫綜合征的治療

新生兒呼吸窘迫綜合征又名肺透明膜病，主要由肺表面缺少活性物質所致。新生兒主要應用高頻震蕩通氣模式和聲門上無創通氣，優點是在短時間內促進動脈血氧分壓的提高，加速排出二氧化碳，減少發生高碳酸血癥；通過應用較低氣道風壓，可以獲得很好的氣體交換效果，減輕高氣壓造成的肺部損傷；與常頻通氣對比，降低炎癥反應遞質和氧自由基傳遞發生率，防止肺組織損傷導致的炎癥反應的“級聯瀑布”效應和多器官功能障礙綜合征。此外，治療急性成人呼吸窘迫綜合征時也可應用高頻震蕩通氣，能夠更好地發揮肺保護性通氣作用。

并發癥及預防

氣壓傷

主要原因是封閉的組織腔內持續不斷進入氣壓，猶如吹氣球一樣，直到吹破為止，表現為皮下氣腫、肺擴張、氣胸、肺氣腫等。

在預防方面，應確保開放系統和充足的呼氣量；全面了解和掌握噴射通氣的知識和適應證；防止侵入性或創傷性噴射通氣；保證工作參數的“三低”，即低頻率、低驅動壓、低呼吸比。

二氧化碳潴留

采用聲門上噴射供氧以及通氣技術，通過一定的壓力將氧氣送到遠端肺組織，但必須完全依靠胸肺的彈性回縮才能排出二氧化碳。在這一過程中，任何路徑發生狹窄或梗阻都會影響二氧化碳的排出效果。尤其是當采用直徑較細的噴射導管，或經氣道造口進行氣體噴射通氣時，影響會更加明顯。因此，給導管內徑預留出足夠的空間才能保證二氧化碳正常排出。