同期三鏡聯(lián)合技術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用

摘要：目的 探討同期三鏡聯(lián)合技術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。方法 以2020年12月～2022年1月我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組行同期兩鏡（腹腔鏡、膽道鏡）聯(lián)合手術(shù)，研究組行同期三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯(lián)合手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后短期并發(fā)癥、結(jié)石清除效果及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 相較于兩鏡聯(lián)合技術(shù)，同期三鏡聯(lián)合技術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，且結(jié)石清除效果相當(dāng)，術(shù)后短期并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用效果顯著。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；同期；腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道鏡

膽石癥以膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較為多見，是肝膽外科中常見病[1]。外科治療中經(jīng)典開腹手術(shù)療效確切，但由于處理涉及膽囊、膽總管，手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等欠缺[2]。

隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展及普及，膽石癥的微創(chuàng)手術(shù)被逐漸運(yùn)用于臨床，同時(shí)微創(chuàng)治療方案也有多種，臨床上對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管的最佳微創(chuàng)治療方式尚存在爭(zhēng)議[3～4]。

近年來(lái)，有學(xué)者提出將腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸三鏡聯(lián)合技術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管的治療中，希望通過(guò)3種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)達(dá)到提升結(jié)石清除率的效果[5～6]。鑒于此，本研究以2000年12月～2020年1月我院收治的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，觀察同期三鏡聯(lián)合技術(shù)的應(yīng)用效果，旨在為臨床選擇最佳治療方案提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1 一般資料

以我院2020年12月～2022年1月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各30例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且＜80歲；經(jīng)術(shù)前腹部超聲、上腹部CT或MRI等影像學(xué)檢查，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)，診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管；膽總管直徑＞10 mm；膽總管結(jié)石數(shù)目≤10個(gè)，結(jié)石最大直徑＜10 mm；心肺功能可耐受全身麻醉及手術(shù)；患者知情同意書并簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝膽系統(tǒng)合并惡性腫瘤；既往上腹部有手術(shù)病史；自身免疫疾病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；合并其他麻醉及手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取同期兩鏡（腹腔鏡、膽道鏡）聯(lián)合手術(shù)治療

患者全身麻醉，取頭高腳低位，采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法建立二氧化碳（CO2）氣腹，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，解剖膽囊三角，膽囊處將膽囊管及膽囊動(dòng)脈分離，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)后將膽囊切下。膽管前壁作長(zhǎng)約1.5～2 cm的縱行切口，經(jīng)12 mm轉(zhuǎn)換器輕柔置入膽道鏡，探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后配合取石網(wǎng)籃或取石鉗取石，所有結(jié)石置入標(biāo)本袋內(nèi)取出，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘余后膽總管置入T管，腹腔鏡下采用5-0可吸收縫合線對(duì)膽總管進(jìn)行縫合處理，放置一根腹腔引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 研究組采取同期三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯(lián)合手術(shù)治療

患者麻醉方式、體位、腹腔鏡、膽道鏡方法同對(duì)照組。膽總管結(jié)石取出后確認(rèn)膽總管通暢、無(wú)狹窄及結(jié)石殘留后，在膽道鏡引導(dǎo)下經(jīng)膽總管切開處順行向膽總管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)乳頭送達(dá)十二指腸降部，緩慢沿黃斑馬導(dǎo)絲置入阿爾法型鼻膽管，經(jīng)鼻引出并固定；腹腔鏡下采用5-0可吸收縫合線對(duì)膽總管進(jìn)行縫合處理，留置右肝下腹腔引流管一根引流，縫合各切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后平均住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組結(jié)石清除效果及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于對(duì)照組的16.67%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者結(jié)石清除效果及復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3討論

在我國(guó)，成年人膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率約為7%～10%，不僅可引起患者一系列膽石癥癥狀，還會(huì)誘發(fā)膽囊癌及膽管癌，從而對(duì)患者的生命質(zhì)量和安全造成影響[7]。既往對(duì)該病主要采用開腹手術(shù)，雖手術(shù)療效不錯(cuò)但對(duì)患者的創(chuàng)傷性較大，影響患者恢復(fù)[8]。隨著微創(chuàng)外科理念的提出和推廣，微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[9]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為其治療的金標(biāo)準(zhǔn)，比開腹手術(shù)有了明顯的優(yōu)勢(shì)[10]。但在合并肝外膽管結(jié)石后，在LC的同時(shí)需要完成膽管結(jié)石的清除，單純應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)則存在一定局限性。因此，臨床上多選擇與膽道鏡結(jié)合治療，有利于完成體內(nèi)病灶的診斷和治療，提升結(jié)石清除率。但隨著該術(shù)式的不斷應(yīng)用，其存在的問(wèn)題也逐漸暴露，如是否放置T管及一期縫合存在爭(zhēng)議，逆行感染、結(jié)石再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也較高，嚴(yán)重者需再行手術(shù)治療[11～12]。

“三鏡聯(lián)合”是膽道結(jié)石癥治療的最新研究成果，它是一種特定的術(shù)式，以腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用，可一次性解決膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，無(wú)須行補(bǔ)救手術(shù)，術(shù)中安放鼻膽管引流，術(shù)后不留置T管，避免T管帶來(lái)的并發(fā)癥，患者恢復(fù)期生活質(zhì)量提高。有文獻(xiàn)報(bào)道，三鏡聯(lián)合的成功率高達(dá)95.6%，能基本解決一切肝外膽管結(jié)石，且不會(huì)明顯增多并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)勞動(dòng)時(shí)間大大縮短，因而可作為兩鏡聯(lián)合技術(shù)的補(bǔ)充[13]。

本研究中，研究組行同期三鏡聯(lián)合手術(shù)，相較于對(duì)照組行同期兩鏡聯(lián)合手術(shù)，其手結(jié)石清除率、術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05），提示同期三鏡聯(lián)合手術(shù)并不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間、加重手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷，其手術(shù)效果與同期兩鏡聯(lián)合手術(shù)相當(dāng)，但其術(shù)后恢復(fù)更快；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明該技術(shù)能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性，患者獲益度高，分析原因可能為三鏡技術(shù)中采用鼻膽管引流，保證了膽汁正常的生理流動(dòng)方向，降低了機(jī)體膽管壓力，膽管局部炎性反應(yīng)輕，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

綜上所述，相較于兩鏡聯(lián)合技術(shù)，同期三鏡聯(lián)合技術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，且結(jié)石清除效果相當(dāng)，術(shù)后短期并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用效果顯著。

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