淺談本科學生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)與建立

[摘要]中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的核心，是臨床診療的關鍵。本文通過分析中醫(yī)臨床思維的內(nèi)涵和重要性、中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的現(xiàn)狀及存在的問題、中醫(yī)思維培養(yǎng)思路與方案這三個方面進行簡要論述，旨在為建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的中醫(yī)臨床思維方案、高校中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)及中醫(yī)教育提供一些思路和方法。

[關鍵詞]本科教育；中醫(yī)臨床思維；人才培養(yǎng)

[中圖分類號]G642""""" [文獻標識碼]A

[DOI]：10.20122/j.cnki.2097-0536.2023.12.052

習近平總書記提出并強調(diào)：“中醫(yī)藥學是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙。要切實把中醫(yī)藥這一祖先留給我們的寶貴財富保護好、發(fā)掘好、發(fā)展好、傳承好。”

隨著中醫(yī)藥發(fā)展迎來好時機，中醫(yī)藥教育及人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新顯得尤為重要。中醫(yī)教育是由教師、學生、醫(yī)生、患者等多個要素，以及基礎理論知識、臨床思維培養(yǎng)、實踐操作能力提升等多個階段，相互關聯(lián)組成的復雜的整體。中醫(yī)臨床思維與能力培養(yǎng)是多數(shù)中醫(yī)藥院校高層次創(chuàng)新型人才培養(yǎng)過程中的重點與難點，是中醫(yī)診療疾病的關鍵要素。本文主要從中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的意義、現(xiàn)狀及舉措方面展開論述。

一、中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的重要性

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)基礎理論與臨床診治相結合的橋梁，更是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式過程中的重難點及關鍵核心環(huán)節(jié)。中醫(yī)臨床思維主要包括中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)辨證思維和中醫(yī)治療思維，如葉天士所言：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵”。即：首先通過與患者的溝通，采集有效病史信息，四診合參，從而準確辨病與證；然后通過分析病與證，確定治則與治法；最后開具處方、方藥的過程。中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的目標在于如何有依據(jù)的識別病證、明確治法與用方。

二、中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的現(xiàn)狀

培養(yǎng)良好的中醫(yī)臨床思維必須在臨床醫(yī)療實踐中不斷探索，需要有扎實牢固的理論基礎，要求學生把所學的中醫(yī)基礎、中醫(yī)診斷、中藥、方劑等各學科知識融會貫通，應用于臨床實際工作中，分析解決患者的切身問題，從而形成中醫(yī)辨證論治的臨床思維能力。

目前，大多數(shù)本科中醫(yī)學生尚缺乏良好的臨床技能及臨床思維。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少學生還不能清晰地認識和反思自身思維不足之處，中醫(yī)思維的認知亟需從多個方面提高。分析當前現(xiàn)狀形成的原因主要包括，教育模式過于單一或形式化、學生知識碎片化，難以將所學的理論知識融會貫通運用到臨床實踐中，導致了“學用分離”的現(xiàn)狀。中醫(yī)學生走向臨床后面臨的較為突出的難題包括四診資料收集及辯證分析的能力、以及在處方用藥時照搬課本，缺乏對患者的個性化診療，難以解決臨床中患者面臨的復雜病情和實際問題[1]。

近年來，各大中醫(yī)院校極其重視并且大力推進以中醫(yī)思維培養(yǎng)為理念的教學方式改革，包括采取了學生導師制、小班教學、小組討論、名師工程、案例分析法、PBL教學、CBL教學、翻轉課堂等方式開展教學，并強調(diào)設置中醫(yī)經(jīng)典能力等級考試、中醫(yī)知識技能競賽、全國中醫(yī)基礎創(chuàng)新大賽等。這些改革均在一定程度上有利于學生的中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)，而面臨當今新時代醫(yī)學人才培養(yǎng)的需求，中醫(yī)思維的培養(yǎng)仍未能形成全面、系統(tǒng)化的培養(yǎng)思路[2]。

三、如何培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維

中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)要形成科學化、系統(tǒng)化、多層次的中醫(yī)思維培養(yǎng)，實現(xiàn)復合型創(chuàng)新性應用型人才的目標。教育部、衛(wèi)生部等相關文件指出深化五年制臨床醫(yī)學專業(yè)教育教學改革，要以強化臨床實踐能力為核心，要更新教育教學觀念，改革教學內(nèi)容、教學方法與課程體系，創(chuàng)新教育教學和評價考核方法；并提出：“加強醫(yī)教結合，強化臨床實踐教學環(huán)節(jié)，增加基層見習，嚴格臨床實習過程管理，實現(xiàn)早臨床、多臨床、反復臨床，培養(yǎng)醫(yī)學生關愛病人、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實際問題的能力”。筆者將從教學內(nèi)容改革、臨床培養(yǎng)模式、中醫(yī)思維考核等方面簡單論述。

（一）改革教學方法

首先要注重學校教師職能，不管是在學校的課堂教學，還是臨床的實踐教學都非常重要。教師必須徹底明確中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的過程，并通過構建多樣化的課堂教學，積極開展多種教學方法運用，比如結合基于問題的教學模式（Problem-based learning，PBL）、或以案例為基礎的教學法、思維導圖法；或考慮采用情景教學法及標準化病人等，以提高教學效果及學生中醫(yī)臨床思維能力[3]，比如可以采取案例為基礎的教學法與情景教學法相結合，以一位突發(fā)左側肢體無力8小時的患者為例，讓學生以醫(yī)生的身份去面對患者及家屬，進行問診、查體，并思考如何完善輔助檢查做出診斷及制定初步治療方案，這樣可以充分調(diào)動學生主動學習的積極性，針對臨床實際情況，去思考、分析、解決問題，培養(yǎng)他們的臨床診療思維。另外，思維導圖也是非常有效的思維訓練工具，可以有效地銜接新、舊知識理論知識，基礎知識與臨床知識，有利于將知識融會貫通和培養(yǎng)臨床思維能力[1]。

（二）臨床教學培養(yǎng)模式

根據(jù)中醫(yī)臨床思維和實踐能力的層次性，開展循序漸進的序貫式臨床教學模式。該教學培養(yǎng)模式強調(diào)實踐認識-再實踐-再認識的過程，主要包括學生臨床辨證思維的形成、臨床辨證思維的運用能力、思維能力的鞏固以及升華四個層面，這四個階段層層遞進、環(huán)環(huán)相扣，前后銜接、循序漸進的培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床辨證施治的診療思維和臨床實踐能力。

中醫(yī)的發(fā)展是靠不斷地實踐發(fā)展起來的，鄧鐵濤教授就提出“臨床實踐是生命線”，并強調(diào)“實踐不是做白鼠實驗，白鼠與人不一樣，中醫(yī)是人對人發(fā)展起來的，人對人要研究生老病死，靠臨床的觀察來預防、調(diào)理和治療”。臨床實踐教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的重中之重，教學過程主要包括臨床帶教、教學查房、病例討論、臨床跟診等多個方面。臨床帶教是通過現(xiàn)場帶教的講解及臨床指導，加強臨床實踐訓練，可以有效強化中醫(yī)臨床思維。教學查房是臨床教學中重要環(huán)節(jié)，目的是為了提高學生中醫(yī)臨床實踐辨證及思辨能力，包括前期準備、查房實踐以及分析討論，強調(diào)始終把辨證論治和整體思想應用于教學查房和臨床實踐中，使學生建立穩(wěn)固的中醫(yī)臨床思維根基；比如選取頭痛、胃痞等具有中醫(yī)治療特色和優(yōu)勢的病種進行臨床教學查房或病例討論，讓學生事先熟悉病例，查閱資料完成知識貯備。在教學查房或病例討論匯報過程中，讓學生完成病史采集及體格檢查，結合輔助檢查結果做出初步診斷依據(jù)及鑒別診斷分析，制定初步治療方案；老師進行點評，并運用經(jīng)典原文進行講解、分析，闡述疾病病因病機，尤其是辨證論治思路以及處方用藥特點，包括辨證依據(jù)和證候分析、君臣佐使的配伍及用藥加減的分析；同時可結合最新的研究進展及名醫(yī)家治療病證的經(jīng)驗，激發(fā)學生的興趣及信心，以利于提高學生運用中醫(yī)經(jīng)典理論和臨床辨證論治思維的能力，擁有良好的醫(yī)德等。

臨床跟診是中醫(yī)學生臨床實踐教學中尤為經(jīng)典的模式，多數(shù)高校基于新時代下中醫(yī)人才教育目標及培養(yǎng)現(xiàn)狀，提出“早臨床、多臨床、跟師臨床”的理念，經(jīng)過反復研究及實踐結果也證實該方式是建立中醫(yī)臨床思維和培養(yǎng)卓越中醫(yī)藥人才的有效方法和必經(jīng)之路[4]；傳統(tǒng)跟師臨床主要是師帶徒模式、師抄方隨診，老師會提前要求學生熟背《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典，在臨證過程中通過對患者四診資料收集、老師辯證思路及用藥特點及療效反饋，記錄及積累臨床經(jīng)驗，形成臨床診療思維。然而，現(xiàn)代中醫(yī)跟診模式也有些弊端：一是學生應付式完成任務、老師任務繁忙，師生缺乏溝通；二是學生經(jīng)驗缺乏，捕捉信息不全，難以收集到老師臨床獲取的四診資料；三是學生基礎薄弱，不能將所學知識運用到臨床實踐中，導致理論與實踐脫節(jié)，出現(xiàn)“高分低能”的現(xiàn)象[5]。針對這些現(xiàn)狀，嘗試優(yōu)化跟診模式，如強調(diào)學生基礎知識的學習，打牢臨床跟診基礎；學校多提供臨床見習實習機會，或開設相關專題講座，讓學生提前了解相關臨床知識及技能，提高學生興趣；在臨床帶教跟診中，帶教老師要注意選取的教學點少而精、重點突出，多與學生互動，做到“帶診-試診-糾診-發(fā)問-深思-總結”六位一體，盡量多給學生提供問診及臨床辯證、用藥的實踐機會，點評學生診療過程中的優(yōu)缺點，分析自己臨床診療思路和選方用方原則及藥物加減的依據(jù)，讓學生在做中學、學中做以提高臨床興趣及中醫(yī)文化自信。

（三）中醫(yī)臨床思維考核模式

建立中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)考核模式體系是客觀有效評價臨床教學成果和人才培養(yǎng)質(zhì)量的手段和指標，但目前中醫(yī)臨床思維訓練考核手段相對單一，考核方式較為陳舊，考核體系尚不夠完善，難以實現(xiàn)規(guī)范化評價；有的考核內(nèi)容重理論輕實踐或重西醫(yī)輕中醫(yī)，難以對中醫(yī)臨床思維進行特征性評價等等問題。針對當前考核模式的不足，有學者創(chuàng)新性提出“十結合原則”指導下的中醫(yī)臨床思維訓練考核模式可供參考，包括“專業(yè)與思政結合、理論與實踐結合、客觀與主觀結合、過程與終結結合、線上與線下結合、課內(nèi)與課外結合、院校與師承結合、單一與交叉結合、真實與虛擬結合、傳統(tǒng)與現(xiàn)代結合”[6]。這些考核模式的結合，避免刻板或單一化，最終以實現(xiàn)全面、綜合、創(chuàng)新性綜合分析學生的臨床思維能力和實踐水平，提升中醫(yī)臨床人才專業(yè)技能水平及高校育人目標。

四、結語

中醫(yī)臨床思維的建立是當今中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式過程中的重難點及核心環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)本科教育的重心。本文通過重點分析中醫(yī)思維培養(yǎng)方法及考核模式改革，希望有利于建立科學化、系統(tǒng)化、多層次的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)體系及人才培養(yǎng)方案。

參考文獻：

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