骨科術(shù)后血流感染患者臨床特點(diǎn)和病原學(xué)分析

閆亞芳 周子博

摘要：目的分析骨科術(shù)后血流感染患者的臨床特征、病原菌組成及耐藥性情況，指導(dǎo)抗生素在骨科術(shù)后的合理應(yīng)用。方法 回顧性分析2017年1月至2021年12月確診骨科術(shù)后血流感染患者相關(guān)臨床資料，統(tǒng)計(jì)并分析病原菌組成及耐藥性。結(jié)果 5年血培養(yǎng)送檢標(biāo)本共1428份，陽(yáng)性例數(shù)74，陽(yáng)性率5.2%。74例血流感染患者，平均年齡49.72歲，男性占58.1%，以單一感染為主（占97.30%），伴基礎(chǔ)疾病者占35.14%。共檢出76株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌42株（55.26%）、革蘭陰性菌31株（40.79%）、真菌3株（3.95%）。分離率高的前5位分別為金黃色葡萄球菌23株（30.26%）、大腸埃希菌17株（22.37%）、凝固酶陰性葡萄球菌13株（17.1%）、肺炎克雷伯菌5株（6.58%）及陰溝腸桿菌4株（5.26%）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為34.8% （8/23）和77.0% （10/13），葡萄球菌屬對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素全敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢出率分別為53.0%（9/17）和40.0%（2/5），腸桿菌目細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感。結(jié)論 骨科術(shù)后血流感染（BSI）的病原菌以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌為主。且病原菌對(duì)多種抗菌藥物均有較高的耐藥性，應(yīng)加強(qiáng)病原菌分布與耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞：骨科；血流感染；病原菌；耐藥性；血培養(yǎng)；臨床特征

中圖分類號(hào)：R978.1 ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ? ? 文章編號(hào)：1001-8751（2023）04-0241-05

Retrospective Clinical and Pathogenic Organisms Analysis of Patients

after Orthopedic Surgery

Yan Ya-fang， Zou Zi-bo

（Zhengzhou Orthopaedic Hospital， ? ?Zhengzhuo ? ?450052）

Abstract：Objective In order to rationally apply antibiotics， this article evaluates the post-orthopedic orthopedic surgery patients' clinical traits， the makeup of the pathogenic bacteria in their bloodstream， and changes in medication resistance. Methods 67 patients with orthopedic postoperative bloodstream infection who met the inclusion criteria from January 2017 to December 2021 were collected， and the pathogenic bacteria composition and drug resistance trends over the years were analyzed statistically. Results A total of 1428 samples were submitted for 5-year blood culture， and the number of positive cases was 74， and the positive rate was 5.2%. A total of 76 non-duplicate isolates were collected， including 42 strains of gram-negative bacteria （55.26%）， 31 strains of gram-positive bacteria （40.79%） and 3 strains of fungi （3.95%）. The top six bacterial species were Staphylococcus aureus （23， 30.26%）， Escherichia coli （17， 22.37%）， coagulasenegative Staphylococcus （13， 17.1%）， Klebsiella pneumoniae （5， 6.58%） and Enterobacter cloacae （4， 5.26%）. The prevalence of methicillin-resistant S. aureus （MRSA） and methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus （MRCNS） was 34.8% and77.0%， respectively. There were no vancomycin- or linezolid-resistant staphylococcal strains. The prevalence of ESBLs-producing E. coli and K. pneumoniae was 53.0% and 40.0%， respectively. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenems.Conclusion The most common organisms associated with BSI following orthopedic surgery were Staphylococcus aureus and Escherichia coli. In addition， the pathogens have high resistance to a variety of antimicrobial drugs， so the distribution and resistance monitoring of pathogens should be strengthened to guide the rational application of antimicrobial drugs in clinical practice.

Key words：orthopedics; bloodstream infection; pathogenic bacteria; drug resistance; blood culture; clinical features

骨科手術(shù)由于多涉及開(kāi)放性創(chuàng)傷、病情復(fù)雜嚴(yán)重，且術(shù)后需長(zhǎng)期臥床、局部血液循環(huán)不暢等因素，極易發(fā)生術(shù)后感染，而病原菌一旦入血，可引發(fā)血流感染（Bloodstream infection，BSI）[1-3]。BSI具有起病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重威脅其生命健康[4]。目前研究發(fā)現(xiàn)，骨科術(shù)后BSI的發(fā)生率逐年增加，且病原菌組成不斷變化，耐藥率也不斷增加，給臨床治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)[1，5]。因此，掌握醫(yī)院BSI病原菌與耐藥性變化趨勢(shì)，合理規(guī)范應(yīng)用抗生素對(duì)其進(jìn)行防治具有十分重要的意義。本研究回顧性分析我院近5年來(lái)收治的術(shù)后發(fā)生BSI患者的臨床資料、病原學(xué)分布及耐藥性變化趨勢(shì)，以期為臨床合理抗感染治療、降低BSI發(fā)生率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2021年12月期間于鄭州市骨科醫(yī)院收治的外科術(shù)后發(fā)生BSI患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2 儀器與試劑

BD9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套的血培養(yǎng)瓶、BD Phoenix 100系統(tǒng)、鑒定/藥敏板（NMIC/ID-4、PMIC/ID-55、SMIC/ID-2）及指示劑均來(lái)自美國(guó)BD公司。BASO革蘭染液和Oxoid KB藥敏紙片。血平板、麥康凱平板、沙保弱平板、巧克力平板和厭氧血瓊脂平板均購(gòu)自鄭州安圖生物股份有限公司。

1.3 方法

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）BSI診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]與《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[7]。術(shù)后有BSI相關(guān)臨床表現(xiàn)并血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性；（2）血培養(yǎng)分離出皮膚表面正常菌群（如凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌、類白喉棒狀桿菌等）時(shí)，應(yīng)在不同時(shí)間至少采血2次，且均培養(yǎng)出同一細(xì)菌。對(duì)同一患者多次連續(xù)培養(yǎng)相同病原菌只分析首次分離菌。

1.3.2 血培養(yǎng)污染菌鑒別

污染菌鑒別應(yīng)具備以下幾項(xiàng)：（1）患者無(wú)明顯發(fā)熱及感染癥狀；（2）抽取血培養(yǎng)至藥敏結(jié)果回報(bào)7 d內(nèi)患者體溫≤38 ℃且白細(xì)胞數(shù)≤10×109/ L；（3）1次血培養(yǎng)分離出多于2種皮膚正常菌群（如表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、梭菌、類白喉棒狀桿菌）或周圍環(huán)境（如不動(dòng)桿菌屬、芽孢桿菌屬）中的正常菌群；（4）長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)或連續(xù)多次多日培養(yǎng)，僅1次陽(yáng)性且為皮膚定植菌群；（5）雙套血培養(yǎng)分離出不同種細(xì)菌[8]。此外由于污染菌的菌量通常較少導(dǎo)致陽(yáng)性檢出時(shí)間較長(zhǎng)，因此血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間長(zhǎng)則提示可能是污染菌。

1.3.3 樣本采集與培養(yǎng)

臨床懷疑患者BSI時(shí)，成人患者從不同靜脈穿刺點(diǎn)采集2套，每瓶8～10 mL，分別注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶；兒童患者僅采集2個(gè)需氧血培養(yǎng)瓶。采集后及時(shí)送檢，將血培養(yǎng)瓶置于BD9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。若儀器提示陽(yáng)性，需氧瓶及時(shí)轉(zhuǎn)種血瓊脂、麥康凱瓊脂和巧克力瓊脂平板，若鏡檢見(jiàn)真菌菌絲，直接轉(zhuǎn)種沙保弱、真菌顯色培養(yǎng)基，置35℃、5%CO2環(huán)境培養(yǎng)18～24 h。厭氧瓶接種厭氧血瓊脂平板和需氧血瓊脂平板，分別置于厭氧氣袋和需氧環(huán)境35 ℃培養(yǎng)24～48 h。同時(shí)直接涂片行革蘭染色鏡檢，將涂片結(jié)果報(bào)告給臨床。

1.3.4 病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用phoenix-100全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥物敏感性分析。

1.3.5 質(zhì)量控制

嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[9]對(duì)病原菌進(jìn)行培養(yǎng)、分離及鑒定。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、糞腸球菌 ATCC 29212、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。病原菌藥敏結(jié)果判定原則遵循美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用x±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特點(diǎn)

本研究共有74例骨科術(shù)后發(fā)生BSI患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男43例，女31例，平均年齡（49.72±18.25）歲。有基礎(chǔ)疾病（如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松癥等）的患者占35.14%（26/74）。術(shù)前診斷以創(chuàng)傷患者為主占68.92%（51/74），其他病例散在分布占31.08%（23例，包括骨腫瘤8例、關(guān)節(jié)疾病3例、下肢膿腫2例等），其中創(chuàng)傷患者多為急診手術(shù)，術(shù)前有部分患者感染指標(biāo)有不同程度的升高。術(shù)后多數(shù)患者白細(xì)胞（White blood cell count， WBC）、超敏C-反應(yīng)蛋白（Hypersensitive C-reaction protein， hs-CRP）、血沉（Erythrocyte sedimentation Rate， ESR）、降鈣素原（Procalcitonin， PCT）均有不同程度升高。74例BSI患者中，71例好轉(zhuǎn)或治愈出院，2例病情惡化轉(zhuǎn)院治療，1例死亡，病死率1.35%。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 病原學(xué)特點(diǎn)及分布

5年間骨科術(shù)后血培養(yǎng)送檢標(biāo)本共1428份，陽(yáng)性例數(shù)74，陽(yáng)性率5.2%。共檢出病原菌76株，單一菌感染患者占97.30%（72/74），混合感染患者占2.70%（2/74）。符合血培養(yǎng)污染菌的瓶數(shù)為5瓶，污染率為0.35%。其中革蘭陽(yáng)性菌株占55.26%（42/76），革蘭陰性菌株占40.79%（31/76），真菌占3.95%（3/76）。分離率高的前5位分別為金黃色葡萄球菌23株（30.26%），大腸埃希菌17株（22.37%），凝固酶陰性葡萄球菌13株（17.1%，包括表皮葡萄球菌7株、溶血葡萄球菌5株和人葡萄球菌1株）、肺炎克雷伯菌5株（6.58%）及陰溝腸桿菌4株（5.26%）。見(jiàn)表2。

2.3 病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為34.8% （8/23），凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS檢出率為77.0% （10/13）。葡萄球菌屬對(duì)青霉素G、紅霉素和克林霉素均顯示出較高的耐藥率，歷年平均耐藥率均大于50%；對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧均100%敏感，詳見(jiàn)表3。此外，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，由2017年的37.50%增至2021年的46.15%。

2.3.2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

腸桿菌目細(xì)菌中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率為53.0%（9/17）和40.0%（2/5）。總體上，檢出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率較高，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南均有較高的敏感性。陰溝腸桿菌對(duì)多種抗菌藥物敏感率較高大于75%。詳見(jiàn)表4。

3 討論

BSI是骨科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者病情加重，住院時(shí)間及費(fèi)用增加，甚至死亡[2，10]。目前研究發(fā)現(xiàn)，BSI的發(fā)生率逐年遞增，且致病菌的構(gòu)成及耐藥性也不斷變化，給骨科醫(yī)師抗感染治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[1-2]。有關(guān)研究表明BSI病原菌種類會(huì)隨著時(shí)間、地區(qū)或醫(yī)院的不同有所差異[11]。本研究中BSI患者平均年齡49.72歲，男性占58.1%，以單一感染為主（占97.30%）。5年血培養(yǎng)送檢標(biāo)本共1428份，共檢出病原菌76株，陽(yáng)性率5.3%，與其他醫(yī)院報(bào)道較一致[1，12]。研究表明，高齡、患腦血管疾病、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣以及90 d內(nèi)住院史是BSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且糖尿病、低蛋白血癥、機(jī)械通氣、行外科手術(shù)是醫(yī)院獲得性BSI的多重耐藥菌感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。本研究中，研究對(duì)象均為骨科術(shù)后患者，且伴有基礎(chǔ)疾病者占27.5%。因此，掌握骨科術(shù)后BSI的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分布，對(duì)制定有效的預(yù)防及抗感染治療措施具有十分重要的意義。

在分離的76株病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌株占比最高，達(dá)55.26%。其中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是引起骨科術(shù)后BSI的主要革蘭陽(yáng)性菌，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2，15]。特別需要注意的是，凝固酶陰性葡萄球菌構(gòu)成比同樣有逐年增加趨勢(shì)，以往認(rèn)為該類病原菌多為污染菌，而目前研究發(fā)現(xiàn)，其已成為醫(yī)院感染的重要致病菌，因此，應(yīng)指導(dǎo)臨床規(guī)范采集血標(biāo)本并及時(shí)送檢，正確鑒別致病菌和污染菌[16-17]。據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014—2019 年血標(biāo)本耐藥菌數(shù)據(jù)，MRSA的檢出率在28.5%～35.4%； MRCNS檢出率分別為77.4%～80.4%[18]。本研究中革蘭陽(yáng)性菌中MRSA和MRCNS檢出率為分別為34.8%和77.0%，與全國(guó)血標(biāo)本耐藥數(shù)據(jù)基本一致。

在檢出的革蘭陰性菌中，占比最高的是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌。腸桿菌目細(xì)菌中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率為53.0%（9/17）和40.0%（2/5），低于全國(guó)血標(biāo)本耐藥結(jié)果[19]。可能與我院是骨科專科醫(yī)院，收治患者類型以外傷、關(guān)節(jié)置換和脊柱側(cè)彎等為主，多數(shù)無(wú)長(zhǎng)期抗生素使用史；而綜合醫(yī)院患者常合并有局部感染的臨床診斷，抗生素使用較復(fù)雜。對(duì)比相關(guān)文獻(xiàn)，骨科術(shù)后BSI致病菌中陰溝腸桿菌較為少見(jiàn)，但本院陰溝腸桿菌占比較高（占5.16%），這表明BSI致病菌存在區(qū)域差異，不應(yīng)盲目參照其他地區(qū)調(diào)查結(jié)果，應(yīng)建立當(dāng)?shù)貥颖緮?shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)本地區(qū)本醫(yī)院病原菌分布和耐藥性結(jié)果制定治療方案[1-2]。此外，本研究還分離出3株真菌，可能與長(zhǎng)期不合理應(yīng)用抗菌藥物，使體內(nèi)正常菌群失調(diào)有關(guān)，因此，臨床應(yīng)慎重選擇抗菌藥物的種類和數(shù)量。

在對(duì)本院5年間骨科術(shù)后BSI病原菌耐藥性及變化趨勢(shì)研究中發(fā)現(xiàn)，檢出的革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素G、克林霉素、紅霉素均顯示出較高的耐藥率，歷年平均耐藥率均大于50%，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相似[1-2]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星耐藥率有逐年上升趨勢(shì)，這可能因面對(duì)青霉素G、克林霉素、紅霉素類抗菌藥物的高耐藥率，環(huán)丙沙星作為替代用藥，應(yīng)用逐漸廣泛，從而導(dǎo)致其耐藥率逐年增加。碳青霉烯類抗菌藥物被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，而目前研究監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示該類藥物的耐藥率逐年增長(zhǎng)，應(yīng)引起臨床重視[20-21]。本研究檢出的革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南均有較高的敏感性，僅分離出1株耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌，這與我院對(duì)該類藥物的合理管控密切相關(guān)，但仍需時(shí)刻警惕，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)耐藥性變化，合理應(yīng)用抗菌藥物。

綜上所述，本院骨科術(shù)后BSI的病原菌以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌構(gòu)成比有逐年增加趨勢(shì)，應(yīng)指導(dǎo)臨床正確取樣，注意區(qū)分污染菌和致病菌。耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示多種抗菌藥物的耐藥率呈增加趨勢(shì)，應(yīng)引起臨床重視，對(duì)疑似發(fā)生BSI患者及時(shí)抽取血培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床合理規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，降低耐藥性的產(chǎn)生，提高治療效果。

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