醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

孫燕平

摘要：新時期，醫保支付方式改革持續深化，有利于醫院財務管理工作科學化和規范化，減少人為因素的干擾，為醫院決策管理提供真實、全面的信息支持。但實際上，醫院財務管理工作的變革面臨著巨大挑戰，還要從傳統體制著手完善配套醫保支付制度，提升醫院財務管理質量。基于此，本文主要分析醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響，并據此制定有針對性的應對措施，旨在最大程度上提升醫院財務管理水平。

關鍵詞：財務管理；醫院發展；醫保支付方式；財務風險

目前，醫保支付方式主要有預付制和后付制兩種手段，對醫院財務管理帶來的影響不盡相同，需要進一步推動醫院財務管理工作深化改革。醫保支付方式改革可以為民眾提供便捷服務，解決群眾就醫難的問題，有利于優化醫療資源配置。為了順應醫保支付方式改革趨勢，醫院財務管理工作應隨之升級轉型，把握醫保支付方式機遇，采取合理有效的措施，以此提升醫院財務管理效率和質量，為醫院創造更高的效益。

一、醫保支付方式改革趨勢

醫保支付方式包括預付制和后付制。后付制是依據實際發生的費用付費結算，進一步細化有按服務單元付費、按服務項目付費。按服務項目付費簡單直觀、操作便捷，管理成本低，但醫療收入和服務費用掛鉤，會誘發新的需求，加劇重復檢查和高精尖醫療技術過度使用，醫療費用控制難度大。預付制基于事先核定或人頭醫療費用總額提前支付，具體有按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷以及總額預付相關分組預付費模式（DRGs－PPS），有助于控制醫療費用，避免過度醫療的情況出現，但在此過程中缺少必要的控制措施，一定程度上會影響服務質量。DRGs將某方面特征相同的病例劃分為同一組，旨在客觀反映疾病的嚴重程度、治療難度和資源消耗程度，讓復雜醫療支付標準化。

目前，我國醫療衛生機構主要采用按服務項目付費方式，導致部分醫院、醫生傾向于多開藥、多檢查，以求獲取更多的效益，按照項目付費方式在一定程度上增加了重復檢查問題出現概率。按項目后付制醫保結算方式，在接診醫保患者時，預先墊付部分就診費用，每月與醫保機構結算，能為患者提供優質、便捷醫療服務，但是也相應地承擔經濟風險，導致醫保結算滯后，影響醫院資金的正常周轉。如果醫保結算無法全額支付，也將會增加醫院的資金運轉壓力。醫保結算方式過程復雜，也會增加醫院結算的難度。目前，我國醫保支付方式逐漸朝著多層次混合支付模式轉變改革，即臨床路徑明確，質量可控且費用穩定常見病，診療技術成熟以及多發病按照病種付費。

結合目前我國醫療衛生行業發展情況，醫保支付方式改革持續深化，醫保支付方式改革重點內容以醫保總額控制模式為主，通過醫保資金預算管理，分類改革，實現醫保支付方式轉型升級。醫院實行的分級診療制度在具體實施中依托疾病輕重程度和治療難易程度分級，不同級別醫療機構負責不同的疾病治療任務，逐漸朝著標準化、專業化和規范化方向發展。實施分級診療制度，具體包括雙向轉診、基層首診和上下聯動等方式。在分級診療制度實施中遵循以人為本理念，依托實際發展情況改良現有機制。另外，加快醫保支付方式改革，建立遠程醫療網絡，有助于提升醫療服務水平，為廣大人民群眾提供更加優質、更加便捷的服務。

二、醫保支付方式改革對醫院財務管理工作的影響

（一）促使醫院財務管理復雜化

當前，醫保支付方式改革不斷深化，逐漸獲得了成本控制和監督管理職能，有助于促進醫院各類資源合理化配置與利用。結合醫院內部資金使用情況，加強醫保支付方式改革創新，可以避免資金發生不必要的浪費，與以往管理模式相比，醫院支付預估預報費用明顯降低。與此同時，基層醫院在醫保管理工作中，改革使得財務管理工作復雜化，需要加強醫院資金監管控制，尤其要做好補償資金回收工作，最大程度上降低成本。醫院財務管理人員要明確自身職能，提升專業能力，依據制度標準規范化核算財務數據，確保提供給決策管理的財務數據精準、全面。另外，隨著異地社保結算力度逐步增強，基層醫院患者轉診比例有所增加，在擴大醫保支付范圍同時，也在一定程度上造成了醫保結算過程的復雜化。由此看來，面對醫保支付方式改革帶來的挑戰，基層醫院要與時俱進，采取合理措施，提高財務管理效率。

醫院推行按病種分別管理，有助于縮短患者住院時間，隨著醫保支付方式改革深化，有助于優化醫院成本核算工作，其主要原因是能大大降低醫院壞賬損失情況，依托完善的財務成本預算體系，降低各環節支出成本。目前，多數醫院通過臨床路徑作為成本核算模式，與其他成本核算模式相比，有助于患者減少不必要的檢查項目，促使醫生用藥更加合理，減輕醫療總成本，減輕患者醫療負擔。

（二）增加醫院的財務管理難度

在醫保支付方式改革背景下，醫院財務管理工作強度、難度隨之增加，也會帶來更多新的財務風險，導致醫院財務資金流發生變化。通過建立新醫保支付體系，各基層醫院對患者引流、分流重視程度逐步增加，不但有助于擴大醫保服務規模，還能為基層醫院帶來可觀的效益。需要注意的是，在經濟杠桿調節下，患者要結合自身需求，綜合分析起付線差異、醫保支付方式比例等因素綜合判斷分析，靈活選擇醫療機構。例如，選擇社區醫院，那么接受患者人數是重點關注內容，直接決定了醫保支付數額。醫療機構內部的診療項目，患者入院時間等因素也會影響醫院財務管理。不同醫院醫療機構收入水平有所增長，但不可避免地會受到財務管理風險影響，帶來新的財務風險，增加醫院的財務管理難度。對于基層醫院而言，要加強財務監管，以實現增加醫療資金流的目的。

（三）財務管理信息化建設良莠不齊

受醫保支付方式改革影響，醫保信息類型和獲取渠道逐漸朝著多樣化方向發展，在一定程度上增加了醫院財務管理工作復雜性，需要醫院財務管理人員合理收集和整合醫療數據信息，但會增加醫療數據信息處理難度。因此，醫療機構要高度重視信息化建設，整合資源，合理運用現代化信息技術手段輔助工作開展，促使醫保支付方式和信息技術合理結合，從而提升醫院財務管理水平。

三、醫保支付方式改革下醫院財務管理有效措施

（一）開展醫保成本核算

醫保支付方式為醫院財務管理帶來了不同程度的影響，對于醫院財務管理工作而言，按病種支付難度大大增加，醫院的成本核算工作面臨著更大的挑戰。基于此，在加強醫院成本管理工作中，要充分結合醫院的具體情況強化成本管控能力。目前，按照病種成本核算，應明確按病種付費要求，選擇合理有效的措施提升醫療水平，并重點控制患者的住院時間。同時，持續優化與完善醫院財務管理制度，建立長效維護定價機制，適當增強成本管理力度，以此提升財務管理水平。按照現行的病種付費模式，應積極優化維護標準化流程，提升臨床管理的針對性，規避不必要的醫療資源和成本支出，進一步提升醫院醫保成本核算水平。

（二）推行醫保結算標準規范化

根據醫保支付方式改革要求，醫院財務管理工作應隨之轉型升級，適當加強醫保基金管理，根據醫保支付方式改革要求和政策要求，確定結算比例，實現結算方式統一化、醫保結算工作規范化。患者在醫院治療期間，要明確醫保結算范圍，確保患者入院和出院數據信息及時共享，提升醫保結算的規范化、標準化水平。同時，依據完善的醫保信息公開機制強化醫保信息監督，醫療應收賬款及時回流，增強醫院和醫保部門之間信息交流，及時共享，確保醫保資金及時回款。醫院也要注重信息技術應用，建立在線信息交流系統，嚴格審核與核算患者醫保報銷信息，為患者提供優質、便捷的醫療服務，促使醫保結算標準規范化發展。

（三）加大財務資金管理力度

醫療衛生事業關系著社會和諧穩定發展，為了順應醫保支付方式改革趨勢，最大程度上減少對醫院財務管理工作的影響，應進一步強化財務資金管理，建立醫院財務管理系統，實現財務信息及時收集、整理，為醫保報銷金額核算提供堅實可靠的保障。醫院財務管理人員應強化自身職能，提升財務數據信息統計效率和質量。在財務資金管理方面，重點加強醫保消費審核預檢查，促使數據信息更加精準可靠。

基層醫院應建立財務管理系統，要充分依托醫院財務管理工作實際情況，明確財務管理工作目標、要求，建立信息化管理平臺，優化財務管理工作流程，提升財務管理效率、質量，最大程度上規避財務管理問題發生。目前，醫療衛生行業的智能化、信息化趨勢明顯，信息技術在財務管理工作中的應用較廣泛。隨著醫保支付方式改革，財務信息管理要求與日俱增，借助完善的財務管理信息系統有助于促使醫保支付方式落地。例如，通過微信、支付寶等移動支付平臺，為群眾提供更加便捷的醫保支付服務，也可以提升醫院財務管理信息化水平，彰顯信息技術優勢，有效監督醫院財務管理工作，避免違規操作行為出現。另外，信息平臺應統一化建設，促使不同系統之間數據信息交互傳輸，加快系統響應速度。

（四）完善財務監管機制

醫院財務管理工作離不開完善的財務監管機制支持，應編制合理的預算方案，建立統籌結算系統，有效控制醫院的應收賬款，在提升醫院收入水平同時，推動醫院財務管理工作高質量發展。財務管理工作開展離不開完善的制度支持，因此要注重財務管理制度的優化與完善，包括激勵機制、監管制度等，確保各項工作有章可循，切實落到實處。完善結算差額制度，根據醫療定價標準和醫療服務項目等內容收費，結合出院人均費用或單病種定額費用結算賠償。醫院要及時調整差額，提升財務管理合理性，增強財務管理人員的使命感和責任感，正確認識醫保支付方式改革對醫院財務管理工作的影響，積極優化配套管理機制，深入掌握醫保費用。另外，強化醫院財務部門職能，與其他部門協調配合，落實醫療器材、藥品醫保定價工作，消除醫院的費用拒付風險，如果未收到回款，需要及時催收，降低壞賬、死賬出現的概率。

（五）組織財務管理人員參加培訓

財務管理人員專業能力和職業素養高低決定了醫院財務管理工作是否可以抓住醫保支付方式改革帶來的機遇。因此，結合醫院財務管理崗位要求，明確人員聘用標準，除了具備扎實可靠的專業知識和技能，也要熟悉現代化信息技術運用方法，具備一定信息技術操作能力，協調配合財務管理信息化建設進程。因此，醫院要定期組織財務管理人員參加專業培訓，學習新知識、新技術和新手段，致力于打造高素質的財務管理隊伍，以此在實際工作中及時發現問題、解決問題，靈活應對醫保支付方式改革帶來的影響，提升醫院財務管理質量。

（六）加強財務風險防范

為了有效規避財務風險，應落實責任，增強崗位人員職責，相互監督，創設規范化的工作環境。醫院的現金日清日結，及時交送銀行；收支按照流程規范化管理，有章有據。對于醫院壞賬風險，運用大數據技術，提升數據信息處理效率和質量以及醫保支付結算結果精準性，避免由于結算不及時帶來損失。面對欺詐騙保行為，基于云計算和云平臺，保障大數據安全，并通過指紋識別和人臉識別等身份驗證技術，防范盜用平臺數據騙取保費行為，并將財務風險控制在合理范圍內。

四、結語

綜上所述，醫保支付方式改革給醫院財務管理工作帶來了巨大挑戰，應積極健全完善配套制度體系，提升醫保支付結算規范化、標準化水平，并選擇有效方法和手段控制財務風險，為醫院創造更加理想的經濟效益與社會效益。

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