除了涼血解毒，中醫治療肝衰竭還有哪些法則

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荀運浩：浙江大學醫學院附屬杭州市西溪醫院中西醫結合病區主任，博士，主任中醫師，教授，碩士生導師。

浙江省中管局十三五重點專科（中西醫結合肝病）帶頭人，浙江省中醫藥學會肝病分會副主任委員，中華醫學會肝病學分會遺傳代謝性肝病協作組委員，中華中醫藥學會肝膽病分會委員，中國中西醫結合學會傳染病專業委員會委員，中國中西醫結合學會肝病專業委員會青年委員，省青年高層次人才協會會員，省中醫藥學會中醫基礎理論分會委員。

發表文章40余篇，其中SCI 10余篇，主持省自然基金等各級課題8項。

肝衰竭西醫指的是短時間內肝功能的迅速減退，快速進展的黃疸和凝血功能異常是其突出表現。中醫沒有肝衰竭這個病名，但有些文字記載能反映出這個疾病古人也有，并形成一些認識，如隋代巢元方《諸病源候論· 黃疸諸侯· 急黃候》中就曾記載“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也”；歷代醫家多以急黃或瘟黃稱之，在發病過程中還可出現“血證”“鼓脹”及“肝厥”等變證。中醫學認為，“急黃”病機多屬“正虛邪實”，基本病機集中在“毒、熱、濕、虛、瘀”等幾方面，其病勢暴急兇險，面目、皮膚、小便驟然發黃，伴有極度乏力等全身癥狀和惡心、嘔吐等消化道癥狀，很多病例存在“黃疸”“脅痛”“積聚”“鼓脹”等現代所講的慢性肝病基礎。

肝衰竭是個大概念，包括不同病因和不同臨床類型，一概而論不合適。例如我國最常見的乙肝相關慢加急性肝衰竭，中華中醫藥學會和中國中西醫結合學會近年組織專家分別發布的《慢加急性肝衰竭中醫臨床診療指南》和《HBV相關慢加急性肝衰竭中西醫結合診療推薦意見》指出：解毒涼血利濕是治療肝衰竭的重要法則；截斷逆挽是搶救肝衰竭成功的關鍵手段；顧護脾胃是提高肝衰竭療效的基本方法；3條原則可以簡單概括為“解毒涼血重通腑，健脾化濕顧中焦”；其中清熱解毒是截斷的關鍵，通腑是截斷的轉機，涼血化瘀是截斷的要點，在具體方藥選擇上，很多肝科中醫師會處方清熱涼血瀉火解毒中藥內服或配合大劑量生大黃等灌腸實現急黃的截斷扭轉。事實證明，中西醫結合治療比單純西醫治療肝衰竭確實能一定程度降低患者死亡率。

指南來自臨床獲得的研究證據又指導著臨床實踐，所以涼血解毒也是我們中心常用的中醫治療法則，但不是全部，我們相對有特色的經驗是涼血解毒之外的其他治法，包括溫補脾腎、益氣、滋陰等，因為患者體質有別，在同一熱性毒邪致病的情況下會出現不同轉歸，加上“黃疸”“脅痛”“積聚”“鼓脹”等西醫慢性肝病基礎，不是所有肝衰竭患者都表現為濕熱、熱毒，即便是，也不會貫穿疾病始終，或者有其他情況兼夾，尤其是前期過用寒涼藥物后。所以我們叫不上特色的特色正是循證辨治選擇溫補脾腎、益氣、滋陰等治法作為涼血解毒的補充，臨床觀察下來效果還不錯。

其實就是大家熟悉的中醫學基本原理—辨證論治，再加上患者體質的辨識，對不同個體、在疾病不同階段，有對性地采用用溫補脾腎、益氣、滋陰或涼血解毒等中醫治法，配合西醫的綜合內科治療。展開點說就是：陽虛體質注意溫腎補陽、氣虛者補氣、陰虛體質則要注意滋陰；辨證也一樣，脾腎陽虛見癥者應溫補脾腎，舌紅口干陰虛見癥者予以滋陰養液，因為辨證過程比較專業，也有醫生主觀經驗依賴，但總的原則是不能拘執一法，也不能貿然求新求異，肝衰竭這個病中醫治法選擇一定要有定力，因重病沉疴，非一朝所能見功。

我們體會的要點主要有下面兩點：一是要認清患者體質，體質是患者生病后證型形成和疾病轉歸的關鍵，“大黃體質”“附子體質”正是體質理論指導藥物選擇的形象說法；二是不能隨意丟棄涼血解毒清熱，溫病學有“爐火雖熄，猶有余燼”的說法，也適用于從病邪角度理解肝衰竭這個病，所以，補益藥物的選擇要避開熱毒之邪勢頭最盛時，使用時也要注意配合一定的涼血解毒清熱藥味，不能無視熱邪，一味補益。