生大黃組方治療肝衰竭

過建春

肝衰竭就是短時間內肝功能的迅速減退，快速進展的黃疸和凝血功能異常是其突出表現，所以中醫學上多以急黃或瘟黃稱之，如隋代大醫家巢元方《諸病源候論·黃疸諸侯·急黃候》中就曾記載“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也”；急黃在發病過程中還可出現“血”“鼓脹”及“肝厥”等變證。

中醫學認為，“急黃”病機多屬“正虛邪實”，多發于“黃”“脅痛”、“積”“鼓脹”等病史基礎上，基本病機集中在“毒、熱、濕、虛、瘀”等幾方面，其病勢暴急兇險，面目、皮膚、小便驟然發黃，伴有極度乏力、惡心、嘔吐等全身及消化道癥狀，部分患者可伴高熱、煩渴，甚則神昏、譫語或嗜睡，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數或弦細。參與國家科技部“十一五”以來，傳染病專項攻關對慢加急性肝衰竭的中西醫結合診治認識有了很大提高，多中心研究顯示總體以濕熱瘀黃證候居多，這對制定中醫藥治療方案有指導意義。我們治療肝衰竭中醫方案的確定就是基于上述原因，生大黃能清熱瀉火解毒，攻下通便作用為大家所熟知，生大黃為主的組方是肝衰竭中醫治療非常重要的一個選擇。

文獻顯示，約80%肝衰竭中醫藥治療方案中含生大黃，辨病辨證口服方藥中，生大黃和赤芍（主要起涼血活血作用）是使用頻率最高的兩味藥；如果是單味中藥口服治療，近100%選擇不同劑量的生大黃；結腸途徑治療（即生理鹽水結腸透析后中藥煎液保留灌腸）以生大黃單藥、含大黃的清熱解毒瀉下方藥和生大黃加烏梅（取酸化腸道和收斂止瀉作用）為主流。所以很多中藥處方都離不開生大黃。

大黃為蓼科植物掌葉大黃等的干燥根莖；具有瀉下攻積，清熱解毒、瀉火的功效，可蕩滌熱毒，減少腸道有物質的吸收，使濕熱之邪從二便分消，防止熱毒內陷。在肝衰竭時，生大黃至少在如下幾個方面可起到作用：疏肝利膽、佐治黃疸，中醫講“治黃需解毒，毒解黃易除”，大黃具有清熱解毒、涼血、化瘀、退黃等功效，被認為是該癥治療之首選；改善凝血功能、防治上消化道出血，為現代藥理研究所證實；通腑開竅、輔助治療肝性腦病，大黃通下祛邪、降濁氣、升清氣，故有通腑醒腦之功效，大黃保留灌腸，屬中醫八法中之“下法”，能通腑實祛毒邪，使毒性物質從腸道排除，抑制腸菌過度增殖，另外，在灌腸時常與烏梅聯用，一收一瀉，瀉收結合，更好地達祛邪而不傷正的目的。但需要強調的是，肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段，原則上要早期診斷、早期治療，采取相應的病因治療和綜合治療措施，并積極防治各種并發癥，大黃作為常用中藥選擇起重要作用，但光靠大黃遠遠不夠。

以乙肝相關慢加急性肝衰竭這個常見的肝衰竭類型為例，中華中醫藥學會和中國中西醫結合學會近年組織專家分別發布了《慢加急性肝衰竭中醫臨床診療指南》和《HBV相關慢加急性肝衰竭中西醫結合診療推薦意見》。中西醫結合治療HBV相關慢加急性肝衰竭“十二五”聯合攻關的臨床研究結果非常明確，中西醫結合治療能顯著改善內毒素血癥，降低8周病死率。從中獲得并寫進指南的主要經驗有：解毒涼血利濕是治療肝衰竭的重要法則；截斷逆挽是搶救肝衰竭成功的關鍵手段；顧護脾胃是提高肝衰竭療效的基本方法；3條原則可以簡單概括為“解毒涼血重通腑，健脾化濕顧中焦”。

具體而言，清熱解毒是截斷的關鍵，通腑是截斷的轉機，涼血化瘀是截斷的要點，經驗是在內服中藥的基礎上，配合瀉火解毒涼血中藥（以大劑量生大黃為主）濃煎保留灌腸實現急黃的截斷扭轉，患者胃口極差中藥服用困難時灌腸還可作為主要的中藥干預手段。事實證明，這些措施組合使用對改善患者內毒素血癥、減少肝性腦病并發癥幫助很大，并能一定程度降低患者死亡率。