代償期肝硬化的中醫(yī)治療

劉華寶

肝硬化的基本病機為“體用失調、氣機失暢、肝絡瘀阻”。“肝體”的內(nèi)涵，一是指肝自身的陰陽氣血，來源于先天之本和后天之本；二是指流經(jīng)肝的氣血及精微物質，兩者共同以藏血為主要功能表現(xiàn)，因此肝有貯藏血液、調節(jié)血量和防止出血的作用。在此基礎上濡養(yǎng)自體，制約肝之陽氣，維持肝的陰平陽秘。而“肝用”的內(nèi)涵則是指肝之陽氣受腎之陽氣的氣化激發(fā)，發(fā)揮升發(fā)之性，助脾升清，協(xié)調肺之宣肅，將精微物質布散于全身；肝為心之母，心為肝之子，肝喜條達，氣機調暢，則人的精神情志得以舒暢。肝體是物質基礎，屬肝陰；“肝用”是功能表現(xiàn)，屬肝陽。兩者是相互依存，相互依賴，相互滋生和轉化的關系。諸因所致肝硬化，必伴見肝的氣血陰陽發(fā)生異常變化，藏化于內(nèi)屬肝的氣陰兩虛，血行不暢；變現(xiàn)于外屬氣機失常和體用失調。

其次，肝為氣之治是指肝氣具有疏通、暢達全身氣機的作用。肝氣能促進血液與津液的運行輸布，使全身臟腑經(jīng)絡之氣的運行暢達有序。還能促進脾胃運化與膽汁的分泌排泄。肝氣疏泄有常，則脾胃氣機調和，脾升胃降，運化有常。膽汁乃肝之余氣所化，肝之氣機調暢，膽汁才能夠正常地分泌與排泄。肝氣還能調暢情志與促進男子排精、女子排卵。若肝疏泄失職，氣機失暢則所藏血量減少，或分布異常，或血有雜質。肝氣升發(fā)無序，陰難輸布。肝的氣血陰陽不足，氣機失常，體用失調，則肝之剛性難順，郁因此生。

此外，肝絡瘀阻也是肝硬化的基本病機。肝絡瘀阻導致肝外器官組織廣泛瘀血而發(fā)生病變，是肝內(nèi)瘀血導致肝臟自體的自內(nèi)而外、由微小至全肝的病理改變。肝硬化是瘀血痹阻肝絡所致的精微物質化生、吸收、營養(yǎng)的障礙。

根據(jù)肝硬化“體用失調，氣機失暢，肝絡瘀阻”的基本病機，故治療法則為燮理體用，燮理氣機，和絡逐瘀。

1.燮理體用：首先表現(xiàn)在扶肝助肝。如：對于肝硬化患者，肝之氣血陰陽常不足。因此，適當補肝氣、肝陽尤為重要。但在補的過程中，應遵循“虛則補之”“補用酸，助用焦苦，益用甘味之品”“損其肝緩其中”等針對不同個體予以施治。但是，值得注意的是，還需遵循“寧少補不宜過補”的原則，以免生弊。如：黃芪在治療肝硬化的臨床應用，以舌象為例，對于舌質淡，舌體瘦薄，苔薄白或稍膩者，可重用黃芪60g；舌質紅，苔薄黃或稍膩者，黃芪用量不宜超過24g；舌質暗紅，苔黃膩者，黃芪暫時勿用，或用量不宜超過12g；對于陰虛苔少或無苔者，黃芪用量12～15g為宜。而對于肝以溫肝陽為宜，選用溫而不燥，溫潤質厚之品最佳，如：仙靈脾、紫河車等較為適宜，最忌辛燥大熱之品，恐伐肝陰，致生變癥；非肝陽虛甚，不宜桂附，且肝陽虛甚，恐已屬失代償期肝硬化。

“燮理體用”還表現(xiàn)在健脾補腎。肝得脾所輸布的精微濡養(yǎng)，疏泄功能才能正常；脾運健旺，生血有源，肝藏血和脾統(tǒng)血功能正常，可以防止血瘀、血虛和血絡損傷出血。而對于肝硬化患者，久病導致肝陽、肝氣漸微，肝陰、肝血漸枯。而肝的陽氣和陰血來源于自身的化生，后天之本充養(yǎng)和先天之精的溫養(yǎng)激發(fā)。因此，腎陰腎陽充足，則肝臟陰陽正常，肝之功能協(xié)調。在臨床中也常見：代償期肝硬化患者的臨床表現(xiàn)輕或消化道癥狀；久病可致腰酸膝軟，耳鳴，注意力不集中，激素代謝紊亂等癥。因此，健脾補腎也是燮理體用的方法之一。

2.燮理氣機：對于肝氣，視其虛實，當升中有降，降中有升，升降有序。 肝能順其性而為之，則膽之性也可復常。故一般情況下，治肝不必治膽；治膽疾一定要治肝。關于升肝之藥，黃芪當為首選，其次有升麻、柴胡、防風、蟬蛻、僵蠶，有醫(yī)者認為辛溫藥如麻桂有升發(fā)作用，加入補中益氣湯增加升提之功，實不敢茍同，尤其肝病患者，恐有升發(fā)太過或耗竭肝陰之虞。降肝之味有黃芩、大黃、姜黃、白蒺藜、豬苓和澤瀉之屬。

3.和絡逐瘀：和絡逐瘀的要點在于化瘀通絡、軟堅散結。

關于化瘀，應根據(jù)瘀血的輕度、中度和重度不同，予化瘀輕劑、中劑和重劑。治療代償期肝硬化主要用化瘀輕劑和中劑。對于瘀血輕癥，常予蘇木、瞿麥、桃仁、丹參、雞血藤、土鱉蟲等；瘀血重癥者，可予化瘀重劑如三棱、莪術、水蛭、蠐螬等；瘀血介于兩者之間者，可選重劑中的 1、2 味加入化瘀輕劑中。關于通絡病至此期，有絡阻、絡虛、絡損之機。“絡阻”有閉阻不通，有阻而未閉，期間又伴肝氣、肝之陰血的運行問題，如阻而未閉則可按正常流向，但流而不暢或流而回漩等；閉阻不通必然改道，輕則延及自身，重則可損其他臟腑經(jīng)絡；至為甚者，非本臟腑經(jīng)絡之精微物質而歸之，則可為有害之物，變作起矣。“絡虛”者，絡脈空虛也，代償期肝硬化缺血性居多，肝病重者，出血性居多，其中出血、出血傾向與瘀血并存，又屬難題。 至于“絡損”，與瘀滯、瘀阻和出血等并存。故在治療中，安絡治氣、復絡治陰、寧絡氣血陰陽、寒熱虛實共治實為關鍵。

軟堅散結是治療肝硬化的共識之一。 代償期肝硬化的病理特征是纖維組織、假小葉和內(nèi)生結節(jié)形成，屬中醫(yī)學“積證”范疇。據(jù)“堅者削之”，“積者消之”，“結者散之”的提示，臨證中治療肝硬化多將軟堅散結作為貫穿始終的常法之一。 在臨證中對于軟堅，常在軟堅基礎上加用潤肝之法，考慮肝絡肝葉枯而失養(yǎng)失潤，非質厚多汁之品難為，選用玄參、桃仁等。對于散結之法，因結性多見寒、熱、痰、瘀和陰血虧虛，結合辨證，可適度給予溫通、清熱、祛痰、化瘀和養(yǎng)血滋陰之劑。 關于軟堅散結，臨證中也當據(jù)情而定，精確藥味、精當藥量。如結屬熱、痰，選散貝、夏枯草；陰虛、熱結者，主選鱉甲等。