“肝腸同治”調節腸道菌群的抗肝纖維化作用淺析

尚小飛　李秀惠

人物檔案

李秀惠：主任醫師，教授，博士研究生導師，首都醫科大學附屬北京佑安醫院中西醫結合中心主任。

現為國家衛健委臨床重點專科中醫肝病學科帶頭人；國家中醫藥管理局傳染病專家組專家、傳染病臨床基地、傳染病重點學科和重點研究室負責人；北京市中西醫結合肝病重點學科帶頭人。中華中醫藥學會理事、肝膽病分會主任委員，北京中醫學會副秘書長、中醫應急委員會主任委員等職。承擔國家科技重大專項、行業專項、國家自然基金、北京市科委等課題，獲得國家級、省部級科研成果獎12項。牽頭制訂國家級診療指南標準3項，發表論文180余篇。

中醫學中，結合肝纖維化的臨床表現，其可屬于中醫學“脅痛”“肝著”“黃疸”等疾病范疇，基本病機可概括為肝氣郁滯，脾失健運，肝郁乘脾，日久則有痰凝血瘀；病位以肝、脾二臟為主。腸道是脾實現功能的主要部位，腸道微生態在一定程度上也體現了中土思想，《醫學入門》中也提出“肝與大腸相通”的論斷。故在中醫臨證中，既要重視治肝，也要重視健脾和調節腸道微生態。

1.“肝腸同治”的理論基礎

中醫肝與腸的關系，早在《內經.五臟別論篇》就有表述。肝主疏泄功能的延伸蘊含著肝腸同病、肝腸同治的思想。肝主疏泄的功能主要表現在促進消化吸收、調節人的情志、維持氣血運行、平衡水液代謝、調節性與生殖、調節膽汁排泄等。脾為后天之本，對全身來講是氣血化生之源，對身體局部來講是升清降濁的樞紐，正如《素問·六節臟象論》云：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣。”揭示了臟腑表里相通，胃腸相用，脾氣和脾的運化在胃腸道和水道運行中至關重要。肝與脾生理相通，病理相連，《金匱要略》就云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。” 論述了在肝病防治中，知肝傳脾，通過疏肝以健脾和胃，理氣以宣泄降濁的道理，成為肝病、肝纖維化防治中的經典理論。

首次提出“肝與大腸相通”論的是明代醫家李? ? ，其在《醫學入門.臟腑相通篇》中云：“心與膽相同，肝與大腸相通，…此合一之妙也。”提出了肝與大腸的關系是陰陽、臟腑、經絡、手足相通的關系。在臟腑別通理論指導下，“肝病腸治”“腸病肝治”“肝腸同治”的法則得到后世醫家廣泛驗證。明·秦景明在《癥因脈治》中云：“怒則氣上，思則氣結，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結”。李? ? 也進一步闡釋了肝腸同治的方法“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主”， 提出了肝主疏泄，有協調二便的作用，而大腸傳導亦全賴肝氣疏泄，二者相輔相成。

由于“肝－腸軸”的存在，肝腸在功能上緊密相關。肝臟分泌膽汁，而膽汁有助于腸道完成消化功能，很多消化酶要在膽汁存在的情況才能發揮正常的生理功能；而腸道的有益細菌，通過腸肝循環對人體起到保護作用。反之，肝臟內異常的代謝反應可以造成腸道微生態破壞，紊亂的腸道功能也可引起肝臟炎癥，加速肝纖維化進展。研究表明，慢性肝病患者發生腸黏膜病變的幾率明顯高于正常人群，通過對其腸道的干預，能夠改善肝功能，起到協同治療作用。這表明，腸源性肝病與肝源性腸病都是存在的，“肝腸同治”有著生理病理基礎。

腸道菌群系統參與了免疫調節、解毒、抗衰老、合成維生素、增強藥物代謝等過程。慢性肝病等肝病的病理進展均與腸道菌群結構變化有關，患者肝纖維化程度越重，其腸道菌群中的擬桿菌豐度越高，而乳桿菌等豐度越低。而通過改善腸道菌群或糞菌移植，促進有益菌的生長后，肝纖維化情況可改善。

2.中藥“肝腸同治”的實驗及臨床研究

近年來研究發現，中藥可通過調節腸道菌群平衡，減少腸道內毒素的產生和移位，改善腸道功能障礙，促進并維護免疫系統的正常發育和活動等，發揮其抗肝纖維化作用。例如，軟肝沖劑、肝爽顆粒、軟肝散加味方等多個中藥制劑、丹參提取物、黑果花楸多糖等提取物和熊果酸、小檗堿、莪術醇等活性單體在體內實驗中均表現出良好的抗肝纖維化作用，其能顯著減少肝纖維化動物的腸道內毒素，降低腸道黏膜的通透性，干預其腸道菌群的豐富度和多樣性。

此外，在肝纖維化的臨床研究中，徐俊等探討了抗纖軟肝顆粒對慢性乙型肝炎肝纖維化患者肝硬度值及腸道菌群的影響。結果表明，與對照組患者相比，治療組（抗纖軟肝顆粒+恩替卡韋）對患者腸道菌群具有調節作用，OTU數量明顯增加，Chao1指數、Shannon指數顯著增高（P<0.05）；且患者在門水平上擬桿菌門豐度升高，變形菌門、梭桿菌門豐度顯著降低（P<0.05）；而在屬水平上，雙歧桿菌屬、擬桿菌屬、毛螺菌屬豐度明顯升高，埃希菌屬、韋榮球菌屬、梭桿菌屬豐度顯著降低。

中藥及其活性成分可通過調節腸道菌群、改善腸道功能發揮其抗肝纖維化作用。而在臨床中，基于“肝腸同治”理論，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，注重疏肝健脾，兼以化痰活血，即為調節腸道菌群，改善腸道屏障，可防止疾病進一步傳變，改善患者肝纖維化的病情。