阿芬太尼復合瑞馬唑侖在全身麻醉中的應用進展

黎穎紅,楊麗娟,梁宇鵬,柳垂亮*

(1.廣東醫科大學順德婦女兒童醫院麻醉手術科,廣東 佛山 528000;2.廣東醫科大學附屬佛山復星禪誠醫院麻醉手術科,廣東 佛山 528031)

1 阿芬太尼、瑞馬唑侖的藥理學特點

1.1 阿芬太尼

阿芬太尼是一種阿片類鎮痛藥物,是芬太尼的四唑衍生物,為完全的μ型阿片受體激動劑。與芬太尼和舒芬太尼比較,阿芬太尼的非電離分子含量極高,大多數藥物都可以通過血腦屏障,因此其起效時間和達到峰值的時間非常短,血藥濃度達峰值時間為1.5～2 min[3]。阿芬太尼在體內的分布符合二室模型或三室模型,其分布和消除半衰期短,分布體積和全身清除率較小,藥效維持時間為10 min,主要經肝腎代謝,代謝產物無阿片藥樣活性[4]。阿芬太尼安全性高,輸注半衰期穩定,可控性好,用于靜脈麻醉靶控輸注技術(TCI)具有很好的理想[5]。阿芬太尼進入機體后與阿片受體結合后,可與鳥嘌呤核苷酸結合調節蛋白偶聯,介導細胞效應,通過抑制電壓依賴性鈣通道、激活鉀通道、抑制腺苷酸環化酶等方法,從而發揮鎮痛效應。當前有研究發現阿芬太尼消除半衰期為與給藥劑量或給藥途徑無關,但是可促進患者意識更快恢復,可快速產生止痛效果,且具有很好的安全性[6]。

1.2 瑞馬唑侖

1.3 阿芬太尼復合瑞馬唑侖的臨床特征

阿芬太尼屬于短效、強鎮痛藥,經肝臟代謝,具有起效快、維持時間快等特點,對機體的血壓影響比較小,與其他藥物聯合使用具有很好的安全性。瑞馬唑侖能降低神經元的興奮性,可經過肝、腎功能代謝,具有很快的起效速度,可促進神經細胞膜超極化,對機體的呼吸與循環作用影響比較小,不殘留在體內,也可與其他藥物聯合使用。阿芬太尼復合瑞馬唑侖能夠發揮兩者的優勢,可綜合兩者的藥代動力學和藥效學的差異,能得到更優的起效時間與峰值止痛效果,防止二氧化碳的蓄積,可避免單一藥物大劑量使用后的藥物殘留,能夠提供相似的鎮靜、鎮痛與麻醉程度,提高患者的麻醉滿意度[9]。

2 阿芬太尼復合瑞馬唑侖的在無痛門診中應用的進展

隨著醫學技術的發展,當前阿芬太尼復合瑞馬唑侖的藥理學與藥代動力學特征已經得到了明確闡述,聯合用藥可協同發揮麻醉優勢,保證有效的麻醉效果,且減少不良反應的發生。其中無痛內鏡檢查是將麻醉與內鏡相結合的一種臨床診治檢查手段,當患者在麻醉的狀態下,在內鏡輔助下可觀察患者的病變狀況,還可取出相應的組織進行病理學檢查[10]。阿芬太尼具有起效快、恢復快、安全性高、鎮痛效果好等優點,可保持自主呼吸,疼痛敏感性低。阿芬太尼復合瑞馬唑侖的在無痛門診中應用的具體進展如下。

2.1 胃鏡檢查

徐暢等學者[11]分別用瑞馬唑侖、丙泊酚聯合阿芬太尼用于無痛胃鏡檢查。結果顯示瑞馬唑侖組與丙泊酚組相比,手術期間呼吸抑制和低血壓的發生率較小(P<0.05)。瑞馬唑侖組綜合肺指數(IPI)評分的1.57,高于丙泊酚組,丙泊酚組IPI下降更顯著。此外,經24 h隨訪,瑞馬唑侖組惡心、腹脹等不良反應發生率均較少,表明瑞馬唑侖復合阿芬太尼可為胃鏡檢查提供安全有效的鎮靜鎮痛作用。

2.2 腸鏡檢查

Xin等學者[12]進行了一項前瞻性隨機對照臨床試驗顯示,在結腸鏡息肉切除術中,0.15 mg/kg瑞馬唑侖的鎮靜深度更合適,術后恢復時間更快。瑞馬唑侖復合阿芬太尼可能是一種更安全的麻醉方案選擇。

2.3 內鏡逆行胰膽管造影

Dong等學者[13]進行了一項隨機對照臨床試驗中,518名接受內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的患者隨機分配瑞馬唑侖-阿芬太尼或丙泊酚-阿芬太尼兩組。在ERCP期間,瑞馬唑侖組缺氧率更低(P<0.05),丙泊酚組因缺氧而需要進行氣道操縱的次數明顯增多(P=0.04)。此外,瑞馬唑侖組低血壓的比例低于丙泊酚組(P<0.001)。瑞馬唑侖組中更多患者選擇下次使用相同的鎮靜。ERCP期間,瑞馬唑侖復合阿芬太尼在深度鎮靜下表現出較少不良反應。

2.4 宮腔鏡檢查

張曉強[14]納入204名患者行宮腔鏡檢查,隨機分配瑞馬唑侖-瑞芬太尼組(RR組)或瑞馬唑侖-阿芬太尼組(RA組)。兩組患者均以瑞馬唑侖0.2 mg/kg誘導,1.0 mg·(kg·h)-1維持。在RR組1.5 ng/ml的靶向輸注(TCI)瑞芬太尼。在RA組中,阿芬太尼2 μg/kg誘導,0.16μg·(kg·min)-1維持。RR組術后惡心嘔吐發生率顯著低于RA組(P<0.05)。RR組覺醒時間短于RA組(P<0.001),兩組在PACU的時間無統計學差異。在宮腔鏡檢查中,瑞馬唑侖-阿芬太尼引起的術后惡心和嘔吐發生率更少。

2.5 整形外科舒適麻醉

徐凱[15]選取200名行自體補脂、吸脂整形手術患者。患者以0.1 mg/kg瑞馬唑侖和阿芬太尼5 μg/kg誘導,0.05 mg/kg瑞馬唑侖和阿芬太尼2.5 μg/kg維持,結果顯示具有起效快、恢復快、配合性好等優點,可以減少恢復和出院時間以及圍手術期不良事件的發生率,是一種安全、有效的麻醉方案。

2.6 保留自主呼吸的纖維支氣管鏡檢查

Zhang等學者[16]把192例行纖維支氣管鏡檢查的患者隨機分為丙泊酚(P組)或瑞馬唑侖(R組)聯合10 μg/kg阿芬太尼治療。R組檢查期間呼吸抑制比P組少(P<0.001)。P組檢查時低血壓發生率高于R組(P<0.01)。瑞馬唑侖聯合阿芬太尼進行纖維支氣管鏡檢查,比丙泊酚能更好地降低呼吸抑制的發生率。

3 阿芬太尼復合瑞馬唑侖在全身麻醉中的應用進展

阿芬太尼復合瑞馬唑侖用于全身麻醉的臨床經驗相對較少,兩者聯合使用多應用于程序性鎮靜中。Van[17]等學者研究顯示,雙腔支氣管插管需要強效的鎮痛及較深的鎮靜深度,給予阿芬太尼誘導劑量50 μg/kg時,瑞馬唑侖抑制雙腔支氣管插管反應的ED50為0.206 mg/kg(95%CI 0.135～0.252 mg/kg),ED95為0.344 mg/kg(95%CI 0.283～0.691 mg/kg)。在老年人群中具有麻醉蘇醒慢、藥物代謝慢、并發癥發生風險高等不足,因此其麻醉用藥的選擇應更為謹慎[18]。阿芬太尼復合瑞馬唑侖在老年全身麻醉中的應用對患者的整體健康影響比較小,可促使患者快速蘇醒,縮短患者的住院停留時間,并且低血壓和低血氧飽和度的發生率比較高。特別是若患者合并心腦血管或肺部疾病,在進行全身麻醉時需要積極維持患者的血流動力學穩定,瑞馬唑侖對呼吸循環抑制的作用較小,可在保持鎮靜效果的基礎上,具有更好的安全性。阿芬太尼是繼舒芬太尼之后,于1983年引入歐洲,至今已有幾十年的臨床用藥經驗,大量的臨床可靠數據表明該藥物的安全性與有效性,也具有起效快、蘇醒迅速等特點。兩者的聯合使用可輔助為患者制定個體化麻醉方案,為患者選擇最合適的鎮靜藥物,可在保證麻醉效果的基礎上保證患者的安全性和舒適度。

4 結論

不同的麻醉藥物在臨床特點各有不同。阿芬太尼是新型阿片類藥物,具有很好的應用安全性及有效性。瑞馬唑侖是一種超短效藥物,長時間輸注也不會引起蓄積,能快速消除。兩者皆有起效快、半衰期短、維持和蘇醒時間短、代謝產物基本無藥理活性的特點,且兩者對循環和呼吸抑制較輕。阿芬太尼復合瑞馬唑侖在全身麻醉中的應用有一定優勢,但是兩種藥物的聯合使用機制仍需要進一步的臨床研究來驗證,后期可進一步開展高質量,多中心、大樣本量的研究。