經自然腔道取標本手術在結直腸外科中的應用及現(xiàn)狀

冀富強,王 舉

(1.內蒙古醫(yī)科大學研究生學院,內蒙古 呼和浩特,010110;2.內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科)

1991年Jacob等[1]完成首例腹腔鏡結腸癌切除術,由此結直腸外科步入微創(chuàng)時代,目前腹腔鏡手術已成為結直腸外科的主流術式。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術取標本時仍需在腹部做5～7 cm的輔助切口,手術切口不僅影響美觀且在一定程度上增加了患者心理與生理創(chuàng)傷,還會發(fā)生切口感染、切口疝、切口疼痛等問題。隨著社會醫(yī)學的發(fā)展,臨床醫(yī)生與患者更加重視術后生活質量,追求腫瘤根治的同時術后生活質量盡可能不受損失,尤其切口帶來的系列生理與心理問題。從經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)到經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES),均可有效避免腹部切口,成為微創(chuàng)外科領域的先鋒。本文現(xiàn)就NOSES在結直腸外科領域的應用與現(xiàn)狀作一綜述。

1 NOSES發(fā)展歷史

NOTES至今已有近20年的歷史。2004年Kalloo等[2]在豬模型上成功將穿刺器經口穿過胃壁實施了肝臟活檢,并提出NOTES的概念。同年印度Reddy等[3]完成了人體經口經胃的闌尾切除術,證實了NOTES的可行性。NOTES的出現(xiàn)讓外科醫(yī)生為之振奮,使微創(chuàng)理念再一次得到升華,但其安全性、可行性一直備受質疑。2005年7月,由美國胃腸內鏡醫(yī)師學會、美國胃腸內鏡外科醫(yī)師學會成員組成的自然腔道內窺鏡手術工作組制定了白皮書[4],呼吁各領域醫(yī)師對NOTES進行積極研究。2010年,我國王錫山教授團隊率先在國內完成了2例直腸癌的NOTES[5],為國內微創(chuàng)手術注入了新活力。因受到器械、技術等方面的限制,NOTES仍未得到廣泛應用,但全世界外科醫(yī)生從未停止對微創(chuàng)技術的探索。隨著腹腔鏡設備與手術器械的不斷更新,劉正等[6]、Park等[7]將傳統(tǒng)腹腔鏡技術應用于NOTES中,先進行常規(guī)腹腔鏡操作下結直腸癌切除的操作,充分發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢,最后經肛門或陰道取出標本,從而成功避免腹部切口。2015年王錫山正式提出了NOSES的概念,將腹腔鏡與NOTES巧妙結合,增加了NOSES的可操作性,縮短了學習周期,還能達到腹部無切口的效果;并將NOSES從單獨的幾個術式,發(fā)展到一套完整的理論體系,從單一器官開展至胸腹盆腔多個器官。2017年由中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會及中國NOSES聯(lián)盟提出了《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識》[8],將類NOTES的概念歸于NOSES的范圍,普及了NOSES的適用范圍,闡述操作重、難點,對手術安全性、并發(fā)癥進行了詳細分析。《共識》的提出為NOSES在國內的發(fā)展奠定了基礎,為各級醫(yī)院順利開展NOSES提供了依據。2018年在全球NOSES專家的倡導下,由中國王錫山教授牽頭成立了國際NOSES聯(lián)盟[9],并對NOSES理論、技術操作、臨床研究等學術問題進行了深入交流與討論。同年由王錫山主編的《經自然腔道取標本手術學》正式出版,該書被國外同行翻譯成俄文、韓文、越文、法文、日文等多種語言,得到了國際同行的廣泛認可,NOSES從中國走向了世界。2019年專家組成員再次對《共識》進行更新完善,NOSES技術在國內外逐漸成熟,迅速發(fā)展。

2 NOSES的定義及分類

NOSES是指通過使用腹腔鏡、機器人、肛門內鏡微創(chuàng)手術或軟質內鏡等輔助設施完成腹盆腔內各種基礎手術操作(切除與重建),再經人體的自然通道提取標本的腹壁無輔助切口的手術[8]。術后僅在腹部留有Trocar孔,大大提升了手術的美容效果,減輕了患者術后因視覺效果引起的心理恐懼。目前結直腸手術在標本提取時主要通過肛門、陰道兩種途徑。經肛門取標本的NOSES主要用于瘤體位于直腸或乙狀結腸、直徑較小、標本容易取出的患者;而陰道后穹隆延展性強,擴張度良好,缺乏大血管及神經,經陰道取標本的術式主要用于瘤體位于左半或右半結腸、直徑大、腸系膜肥厚、標本不易取出的女性患者。結直腸NOSES取標本的方法共分為三種:(1)經肛門標本外翻的腹外切除技術,主要用于低位直腸切除術;(2)經自然腔道標本外翻的腹外切除技術,主要應用于直腸中段切除術;(3)腹內標本切除的經自然腔道拖出技術,主要用于直腸上段、各段結腸及全結腸切除術。根據瘤體位置、取標本的途徑,結直腸癌NOSES具體又細劃為Ⅰ～Ⅴ種術式,每種術式有其各自的適應范圍。目前也有部分關于右半結腸切除后,在結腸鏡輔助下經過結腸斷端提取標本的報道[10],但其成功性受到諸多因素的限制,長期療效并無可靠證據。近年,有學者[11]基于經肛門NOSES提出了“直腸癌精準功能保肛”這一嶄新的外科理念與技術,應用透明螺紋擴肛器,直視下精準確定切除范圍,離斷腸管后由肛門取出標本,為NOSES提供了新選擇。

3 NOSES的適應證與禁忌證

根據筆者所在醫(yī)院的手術經驗,NOSES的病例選擇需謹慎。NOSES是建立在傳統(tǒng)腹腔鏡操作基礎上通過自然腔道取標本的技術,因此首先要滿足腹腔鏡手術的基本要求,其次,NOSES的適應證也有以下幾點要求[8]:(1)腫瘤浸潤深度為T2～T3,良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大,無法經肛門切除或局部切除失敗的患者;(2)經肛門取標本最大環(huán)周直徑<5 cm,經陰道取標本最大環(huán)周直徑<7 cm。NOSES的相對禁忌證包括:腫瘤過大、腸管系膜肥厚、過度肥胖(BMI≥30 kg/m2)。此外,合并肛周疾病或肛門狹窄、腫瘤分期較晚且與腹腔發(fā)生嚴重粘連的患者不建議行NOSES;因經陰道的NOSES對女性陰道功能與生育功能的影響尚未見大規(guī)模文獻記載,因此不建議對未婚、未育或有再生育計劃的女性施行經陰道NOSES。近年也有不少在NOSES適應證之外的文獻報道,Chen等[12]將NOSES患者根據體重指數分為BMI≥30 kg/m2組(n=60)與BMI<30 kg/m2組(n=98),結果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.8%與31.6%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.71),只是手術時間隨BMI的增加而增加。內臟脂肪組織增加會延長NOSES的手術時間,但內臟脂肪的分布不完全由BMI決定[13]。Meng等[14]對T4期的結腸癌患者施行了聯(lián)合臟器切除術;但均為小規(guī)模開展,并無可靠的臨床依據。筆者認為,對于熟練掌握腹腔操作的手術團隊,NOSES并無絕對的手術禁忌證,在實際臨床工作中需嚴格參考患者的體重、腸鏡、CT、核磁檢查結果等,術前充分評估腫瘤大小、分期、活動度,靈活把握手術適應證與相對禁忌證。無法完成NOSES時,應及時中轉手術。

4 NOSES在結直腸外科應用的優(yōu)勢

NOSES作為微創(chuàng)中的微創(chuàng),最明顯的優(yōu)勢是避免腹部切口,進一步提高了結直腸外科手術的美容效果,尤其北方地區(qū),患者往往呈現(xiàn)高齡、腹壁薄弱、腹部脂肪堆積多的特征。NOSES技術大大減少了切口疝、切口感染、切口液化、腸粘連發(fā)生的風險[15]。Chin等[16]的Meta分析匯總結果顯示,NOSES術后切口相關并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(OR:0.133;95%CI:0.028～0.627;P=0.011)。胡曙民等[17]觀察了NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的療效,結果發(fā)現(xiàn),NOSES組的首次排氣時間、術后首次下床活動時間均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡。余炳峰等[18]將26例NOSES與43例腹腔鏡手術進行對比,發(fā)現(xiàn)NOSES組術中首次進流質飲食時間短于腹腔鏡組[(2.73±0.78)h vs.(3.16±0.72)h,P<0.05],術后第1天疼痛視覺模擬評分低于腹腔鏡組[(4.38±1.06) vs.(5.12±1.66),P<0.05]。多項研究結果表明,NOSES技術是可行的,在滿足適應證的條件下,有望成為傳統(tǒng)腹腔鏡手術的代替方案。對于患者而言,術后切口大小是評價手術難易程度最直觀的表現(xiàn)。較大的手術切口會引起患者焦慮、恐懼情緒,大幅度降低術后生活質量。患者會因切口牽拉疼痛出現(xiàn)拒絕早期下地活動、不敢咳嗽排痰等抵觸行為,從而增加下肢靜脈血栓、墜積性肺炎的發(fā)生風險。NOSES術后腹部“無疤痕”,術后患者處于積極狀態(tài),提高了治療與恢復訓練的依從性[19]。對于NOSES本身而言,因軀體體表神經痛覺較內臟神經敏感,選擇經陰道或直腸提取標本帶來的疼痛感較腹部切口有所減輕。同時NOSES結直腸癌根治術可減少微炎癥因子的釋放,明顯減輕機體氧化應激反應[20],對患者的免疫功能影響更小,可促進術后恢復。

5 NOSES在結直腸外科應用的安全隱患與并發(fā)癥

NOSES作為近年發(fā)展起來的新型術式,在具有較多優(yōu)勢的同時,其安全性也備受質疑。目前NOSES的安全隱患主要有以下三點:(1)腹腔內進行腸切開、腸吻合或通過自然腔道將釘砧座放置腹腔的過程中可能增加腹腔感染的風險;(2)提取標本過程中擠壓腸管使腸液外溢甚至撕破腸管,有造成腫瘤細胞的醫(yī)源性播散的可能;(3)過度牽拉標本對肛門括約肌或陰道功能的影響。

5.1 腹腔感染及腫瘤播散

針對此問題,學者們從不同角度展開了探究。國內一項多中心的回顧性研究顯示[21],718例NOSES中僅0.8%的患者發(fā)生了腹腔感染,術后標本切緣均呈陰性。近期有文獻分析了不同結直腸癌手術方式的臨床療效與并發(fā)癥[22],研究結果證實,NOSES腹腔感染率與開腹、傳統(tǒng)腹腔鏡手術相似,發(fā)生腹腔感染例數分別為4例、21例、17例(P=0.331),近一步說明NOSES也可達到傳統(tǒng)手術的治療效果。Ouyang等[23]收集了NOSES組與腹腔鏡組的腹腔灌洗液,結果顯示NOSES組與腹腔鏡組灌洗液細菌陽性率分別為34.4%與32.6%(P=0.80),腹膜灌洗液中腫瘤細胞的陽性率分別為7.3%與9.0%(P=0.67),差異均無統(tǒng)計學意義。在單因素分析中,得出腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移與腹腔灌洗液腫瘤學陽性顯著相關的結論,與手術方式的選取無關。Brincat等[24]對NOSES長期腫瘤學安全性進行了Meta分析,其中有12項研究報道了總體復發(fā)率,NOSES組的總體復發(fā)率(OR=0.94,95%CI:0.63～1.39,P=0.75,I2=0)與傳統(tǒng)腹腔鏡組相當。此外,5年無病生存期(HR=0.97,95%CI:0.73～1.29,P=0.83)與總生存期(OR=0.93,95%CI0.58～1.51,P=0.78)差異亦無統(tǒng)計學意義。由此可見,在充分掌握NOSES手術適應證的前提下,術前進行清潔灌腸,術中采用正確的手術技巧,離斷腸管前于底端放置紗布保護接觸面,離斷后對斷端進行消毒,標本及時置入標本袋,NOSES是可以達到與傳統(tǒng)腹腔鏡相同的無菌、無瘤效果。

5.2 肛門及陰道功能的影響

關于NOSES對肛門及陰道功能的影響,張相成等[25]對比了NOSES與腹腔鏡輔助下直腸癌根治術的術后肛門功能,發(fā)現(xiàn)術后3個月,兩組肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓均降低,但NOSES組平均靜息壓、最大靜息壓均高于腹腔鏡組(P<0.01),認為NOSES在3個月內對肛門功能的影響優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。然而Zhang等[26]的研究則呈現(xiàn)相反的結果,術后12個月內,經肛門NOSES組的Wexner評分大于腹腔鏡組(P<0.046),NOSES對肛門損傷較大,需要更長時間的恢復。兩項研究出現(xiàn)差異可能因Zhang等在NOSES組中有11例患者提取標本時肛門稍狹窄,反復進行嘗試造成了肛門損傷。因此我們不可忽視經肛門NOSES對肛門功能的潛在損害,需于術前充分評估肛門括約肌與標本之間的匹配程度。張純博等[27]對經直腸取標本術后排便功能的影響因素進行了單因素分析,結果顯示術前新輔助化療、術后吻合口漏、術后吻合口距齒狀線的距離、腫瘤直徑是術后肛門排便功能的相關影響因素(P<0.05)。關于NOSES是否對肛門功能造成損害仍需要更多大數據研究進行證實。

Park等[28]的研究表明,接受經陰道NOSES的11例女性患者在手術時性生活活躍,術后隨訪調查中,均恢復了性生活。Zhang等[29]等采用傾向性匹配的方法,對比觀察經陰道NOSES(n=29例)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(n=20)術后性功能,兩組中有27例、18例患者的性生活在6(2～18)個月與7.5(3～20)個月(P=0.040)恢復,其余4例因手術外的原因未恢復性生活,可見NOSES對陰道功能的影響不明顯。由于東方國家受傳統(tǒng)文化影響,關于NOSES對陰道功能影響的研究均為小樣本的回顧性研究,目前尚需大規(guī)模的隨機實驗進行驗證。值得注意的是,裴煒等[30]的研究中,1.2%的患者術后出現(xiàn)了直腸陰道瘺;Gundogan等[31]的研究中1例患者經陰道提取標本時出現(xiàn)了膀胱破裂,造成了膀胱陰道瘺;這也是NOSES技術中存在的安全隱患,一旦發(fā)生,多需二次手術治療。

5.3 術后并發(fā)癥

為提供可靠的NOSES術后并發(fā)癥發(fā)生率,王錫山教授牽頭開展了中國NOSES大數據研究[32],共納入5 055例患者,術后并發(fā)癥分別為吻合口漏(4.9%)、吻合口出血(1%)、吻合口狹窄(0.1%)、腹腔內出血(0.2%)、腹腔內膿腫(1.9%)、腸梗阻(1.4%)、切口并發(fā)癥(0.5%),與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的并發(fā)癥發(fā)生率相當。Wang等[33]將NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術組的療效對比進行了Meta分析,結果顯示,NOSES組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術后吻合口漏發(fā)生率分別為2.95%與4.26%,差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.68,95%CI:0.38～1.23,Z=1.28,P=0.200);兩組術后腹腔感染率為1.39%與1.99%,差異亦無統(tǒng)計學意義(OR=0.71,95%CI:0.34～1.49,Z=0.91,P=0.364)。近年,外科醫(yī)生逐漸掌握了NOSES的手術步驟與技巧,NOSES治療結直腸癌的效果并不遜色于傳統(tǒng)腹腔鏡與開腹手術[22]。

6 展 望

過去的20年,NOSES從無到有,在結直腸外科領域中穩(wěn)步前行,其優(yōu)越性得到了諸多學者的認可。如今在眾多學者的努力下,申請NOSES專利的手術器械也層出不窮,如劉式螺紋擴肛器、蔡氏套管器等,均已應用于結直腸外科NOSES中。目前可以肯定的是NOSES具有切口并發(fā)癥少、術后康復快、美容效果佳等優(yōu)勢。但在開展過程中,術者仍需熟練掌握操作流程,減少腹腔感染、腫瘤種植、肛門功能損傷等風險。近年越來越多的醫(yī)院逐漸開展NOSES結直腸手術,相關文獻逐年增多,但多數研究為單中心的短期研究,循證醫(yī)學等級不足,還需大規(guī)模的多中心臨床病例資料,對NOSES的不足及中長期療效給予確切的評估。筆者認為,隨著3D、4K、達芬奇機器人等設備的廣泛應用,手術視野、精細解剖均更精細,這對NOSES腹內完成消化道切除與重建起到了良好的支撐,NOSES的學習曲線也會隨著手術器械的進步而縮短。但目前NOSES仍需經驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生謹慎實施,嚴格把握手術適應證,熟練掌握手術技巧,遵循無菌無瘤原則,服務于適合的人群。