結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術關鍵問題的思考與展望

徐李嘉,沈曉軍

(1.南京醫科大學姑蘇學院,江蘇 昆山,215300;2.昆山市第一人民醫院普外科)

隨著社會的進步及外科技術的不斷發展,減少手術創傷、提高患者術后生活質量已成為醫患雙方的共同追求。因此微創外科在一代又一代外科人矢志不渝的探索中得到了快速發展。在“無疤痕”理念的指引下,經自然腔道內鏡手術應運而生,實現了腹部無切口,顯示了外科醫生對無切口外科手術的極致追求[1]。由于手術難度極大、對手術器械有特殊要求等問題,經自然腔道內鏡手術未被廣泛應用于臨床。近年,經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)在微創外科領域嶄露頭角,其融合了經自然腔道內鏡手術的“無切口理念”及腹腔鏡的操作特點,具有良好的安全性與可行性[2-3],因此被國內外醫生所關注。2013年王錫山教授團隊完成了第一例NOSES。與傳統腹腔鏡手術相比,NOSES術后胃腸道功能恢復更快、疼痛感更輕,手術并發癥及遠期療效無顯著差異[4]。然而,NOSES應用至今仍有技術難點與爭議需要進一步研究,如腹腔污染、腫瘤播散、經自然腔道取出標本是否對自然腔道功能產生影響等。因此,本文現對NOSES的適應證及關鍵技術等作一綜述。

1 NOSES的定義與分類

1.1 NOSES的定義

NOSES是使用腹腔鏡、機器人、肛門內鏡微創手術或軟質內鏡等設備平臺完成腹盆腔內各種常規手術操作(切除與重建),經人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取標本的腹壁無輔助切口手術[5]。避免了腹部輔助切口,加快了術后恢復。與經自然腔道內鏡手術相比,NOSES極大地降低了手術難度,便于臨床推廣。

1.2 NOSES的分類

在中國醫學科學院王錫山教授的主導下,《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識(2019版)》(以下簡稱《專家共識(2019版)》)用兩種方式對NOSES進行了分類。(1)按照標本取出路徑:NOSES可分為三大類,即經口NOSES、經陰道NOSES、經肛門NOSES[5]。結直腸NOSES術中,標本主要經肛門、陰道取出。(2)按照標本取出方式:NOSES又分為三大類,分別是:①外翻切除式:腹腔內離斷手術標本的上切緣,經自然腔道將標本外翻至體外,在體外離斷標本的下切緣。適于低位直腸癌。②拉出切除式:腹腔內離斷手術標本的下切緣,將標本經自然腔道拉出體外后離斷其上切緣。適于中位直腸癌。③切除拖出式:腹腔內離斷標本的上下切緣,將完全離斷的病變腸管直接經自然腔道拖出體外。適于高位直腸及各部位結腸腫瘤,是NOSES標本的主要取出方式[5]。

2 NOSES的適應證與禁忌證

《專家共識》(2019版)明確指出,開展NOSES首先需要滿足常規腹腔鏡手術的基本要求。此外,NOSES還有專門的適應證,主要包括:(1)腫瘤T分期以T2～T3為宜;(2)經肛門NOSES手術標本直徑一般小于5 cm,經陰道NOSES手術標本直徑一般小于7 cm;(3)直腸腫瘤距肛門距離≥4 cm,可行保肛手術;(4)因病灶較大,無法進行局部切除或經肛門切除的良性腫瘤、Tis與T1期腫瘤,也可嘗試行NOSES。NOSES相對禁忌證有手術標本較大、患者BMI≥30 kg/m2、腸系膜肥厚等[5]。

同濟大學附屬東方醫院的楊飖等[6]認為,相當部分患者BMI雖然超過了適應證范圍,但直腸系膜很薄,這類患者也適合開展NOSES。提示NOSES的適應范圍不是教條刻板的,需要術者認真探查腹腔及標本取出通道的情況,合理選擇[6]。結合筆者的臨床經驗及對大量文獻的總結,筆者認為,NOSES患者的選擇主要依據以下四點進行綜合判斷:腫瘤大小、手術標本的脂肪分布情況、自然腔道的條件、術者開展NOSES的經驗。臨床上右半結腸癌患者開展NOSES,因取出的標本組織較多,脂肪肥厚,手術難度較大。如果腫瘤大小適宜,患者自然腔道條件較好,對于有豐富NOSES經驗的手術團隊而言,NOSES通常可成功開展。綜上,NOSES患者的選擇,需要醫生在實踐中多總結,靈活把握手術適應證,在保證手術安全的前提下做出合理選擇[7]。

3 NOSES的技術難點與爭議

3.1 無瘤原則的把握

根據標本取出方式,NOSES分為三類:外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式。下面將分別探討以上三種術式如何更好地把握無瘤原則。(1)外翻切除式:即在腹腔內離斷標本上緣,隨后經自然腔道將標本外翻至體外,在體外直視下切斷標本下緣。該術式易因以下兩點造成腫瘤的播散轉移,一是在外翻過程中,腫瘤受到擠壓可能導致腫瘤細胞脫落至黏膜面,離斷腫瘤時閉合器容易將脫落的腫瘤細胞釘入組織中造成切緣的種植轉移。二是因為標本未完全離斷,擠壓過程中可能有腫瘤細胞逆行入血,從而造成腫瘤的血行播散。因此標本翻出后應使用大量碘伏水徹底沖洗腸腔黏膜面。此外還應嚴格把握腫瘤大小,通常要求腫瘤直徑不超過腸管周徑的1/3。同時會陰組醫生應充分擴肛,可擴至四指,以減輕腫瘤在拖出過程中受到的擠壓,標本袋中涂抹潤滑油也可使標本更加順利地取出[8]。做到以上幾點可減少腫瘤脫落與轉移的風險。(2)拉出切除式:即在腹腔內將腫瘤下緣離斷后經自然腔道拉出,在體外直視下離斷腫瘤上緣。與外翻切除式相同,因腫瘤上方血運未完全離斷,因此經肛門拖出的過程中腫瘤易受到擠壓造成血行播散。同時部分腫瘤細胞也會因擠壓脫落至黏膜面造成播散。與外翻切除式相比,該術式腸管黏膜面未外翻,因此黏膜面沖洗困難。因此該術式對腫瘤組織大小、自然腔道的條件要求更高,這樣才能符合無瘤原則。(3)切除拖出式:即在腹腔內將腫瘤的上下緣離斷后經自然腔道拖出,因為病變腸管在腹腔內已完全離斷,因而標本拖出時不存在腫瘤因受到擠壓而逆行入血造成播散的風險[9]。此外,使用標本保護套構建起無菌無瘤通道也可有效減少腫瘤播散的風險[10]。與前兩類手術方式相比,切除拖出式可更好地實現無瘤原則,又因為該術式適于高位直腸及各部位結腸腫瘤,適用范圍更廣,因此在臨床上被更多地應用。

3.2 無菌原則的把握

3.2.1術前準備

NOSES患者術前應進行充分的腸道準備及自然腔道準備。一是腸道準備,包括機械性腸道準備、抗生素準備[11]。與結直腸癌快速康復患者的術前腸道準備不同,NOSES因術中敞開腸管,為避免術中腸液流出造成腹腔污染,機械性腸道準備尤為重要。術前要求患者在機械性腸道準備后能排出淡黃色完全無渣液體。此外,NOSES腸道準備的時間較普通結直腸癌手術要早,確保手術時腸腔內液體已完全排出。近年,結直腸癌的術前腸道準備中,抗生素已基本棄用。因NOSES術中很難完全避免腸液流入腹腔,口服抗生素進行腸道準備可使腸腔內的細菌數量大大降低,從而減少術中腹腔感染的可能,因此NOSES術前還需應用抗生素進行腸道準備。二是自然腔道的準備,經陰道取出標本時應予以陰道灌洗[12]。

3.2.2術中無菌操作要點

(1)術中預防性使用抗生素,盡量減少打開腸管的暴露時間;(2)打開腸管前將擰干的碘伏紗條預先放入腹腔;(3)腸管打開后腹腔內的紗條經自然腔道取出,不再經Trocar取出[13];(4)術中助手吸引器配合,及時吸凈漏出的腸管內容物;(5)經肛門碘伏水沖洗;(6)用碘伏蒸餾水充分浸泡并沖洗術野[10];(7)戳卡孔的沖洗,既可減少術后切口感染,又可降低脫落腫瘤細胞種植的風險。

3.2.3術后處理方法

對可能發生腹腔或切口污染的患者,術后可預防性使用抗生素。多項研究顯示,NOSES術后腹盆腔沖洗液中的細菌培養陽性率為0～34.4%,而常規腹腔鏡手術為2.9%～32.6%,兩組差異無統計學意義。同樣的,NOSES術后腹盆腔沖洗液中的腫瘤細胞陽性率為0～7.3%,常規腹腔鏡手術為0～9.0%,兩組差異無統計學意義[14-17]。此外,國內外很多研究均表明,只要嚴格掌握手術適應證,做好術前準備,術中精細操作始終嚴格遵守無菌無瘤原則,NOSES完全可達到無菌、無瘤的要求。

3.3 消化道重建

完全在腹腔鏡下進行消化道重建是NOSES的一大難點,與傳統腹腔鏡手術相比,技術難度大,學習曲線長,對外科醫生提出了更高的要求[5]。吻合口并發癥會對患者術后恢復及腫瘤的進一步治療造成很大影響,因此是胃腸外科醫生最需避免也最擔心的并發癥。吻合口并發癥主要有吻合口漏、狹窄及出血[18]。NOSES的消化道重建方式主要有三種:完全腹腔鏡腸管側側吻合、借助自然腔道的吻合器端端或側側吻合、手工縫合吻合[19]。術者應根據腫瘤大小、浸潤深度、標本組織的厚度及患者體型等靈活選擇吻合器及恰當的重建方式。

吻合前還需注意腸壁的血運、吻合口的張力、吻合口有無狹窄、周圍有無污染、系膜有無扭轉等。游離腸管時不要暴力拉扯腸管,以免損傷系膜血管導致吻合腸管缺血壞死[19]。裁剪系膜時應垂直于腸管裁剪,這樣可更大程度地保證腸管血供。吻合前預先判斷吻合口張力,將擬吻合腸管的近遠端拉進、靠攏進行張力判斷,確定離斷點后用鈦夾標記,避免吻合后張力過大。吻合后再次確認吻合口無漏、出血等情況,檢查方法有充氣注水試驗、術中腸鏡檢查等[5]。最后還需在吻合口旁放置引流管,保持引流通暢[5]。由于傳統直腸乙狀結腸端端吻合方式在2個槍釘重疊區域會出現“危險三角”,這會增加術后吻合口漏的發生風險。鄭州大學第一附屬醫院的米紀元等采用一種新的吻合方式,即“類儲袋式端側吻合法”,不會出現“危險三角”,而且還會降低低位直腸吻合口后壁的張力,減少了吻合口漏的發生[20]。此外,有學者通過實踐證明,術后常規留置肛管也可減少吻合口漏的發生[21]。

3.4 手術標本的取出

經自然腔道取標本是NOSES的特色也是難點與爭議所在。標本取出應嚴格遵循無菌無瘤原則及腫瘤功能外科原則、損傷效益比原則。首先,我們應按照適應證與禁忌證選擇適合行NOSES的患者。其次,術中應充分游離腫瘤所在腸管,使之足夠長、足夠松弛。再者,使用合適的工具擴張自然腔道。必要時使用潤滑劑潤滑自然腔道,使標本的取出更加方便[19]。

標本的取出方式主要有三種:經直腸斷端取標本、經直腸切口取標本、經陰道切口取標本。經直腸斷端取標本無需增加額外切口,降低了術后腸瘺的風險,是首選的標本取出方式。對于經肛門取出標本是否損傷肛門功能這個問題,Wolthuis開展了一項前瞻性隨機對照研究,對比了開展NOSES與常規腹腔鏡手術的結直腸癌患者的術后便失禁評分及最大肛壓,結果顯示,兩組差異無統計學意義[22]。《專家共識(2019版)》指出,標本取出阻力較大時,可使用肌松藥降低肛門括約肌張力[5],而且取標本時對肛門是一過性的擴張,持續時間非常短暫,基本不會對肛門功能造成影響。術中使用大量碘伏沖洗腸管、肛門,也可達到無菌、無瘤原則的要求。經陰道取出標本,因為路徑“特殊”而備受爭議,實際上由于陰道具有良好的延展性,且陰道后穹隆與直腸子宮凹陷在解剖上緊密相鄰,切開陰道后穹隆可使腹腔與外界直接相通,十分適合標本的取出,而且陰道血運豐富,利于切口的愈合,修復后不會影響陰道的正常功能[23-25]。

4 展 望

NOSES作為微創外科領域一顆閃亮的新星,自誕生到現在經過了20多年的發展。NOSES代表著外科領域對不斷更新技術、減少手術創傷、減輕患者痛苦的目標的向往。多項研究表明,與傳統開腹手術、腹腔鏡手術相比,NOSES短期具有術后疼痛評分較低、切口并發癥較少、術后康復快、美容效果好等優勢,長期療效也與其他手術方式無明顯差異。目前腹腔鏡設備、技術均在不斷發展,如3D高清系統、達芬奇機器人、人體工程學定位等,這使得術中操作越來越靈活精細,可在狹小的空間內完成更復雜的手術,術后并發癥越來越少,展現出NOSES適于臨床的巨大潛力[26-27]。然而,NOSES目前尚處在發展階段,存在許多爭議與局限性,這些問題也正是我們今后的研究方向,我們應正視并努力探索、解決這些問題。相信在一代又一代外科人矢志不渝的努力下,NOSES會不斷被完善,并得到越來越多的臨床應用。