血糖異常高，警惕黎明與黃昏現象

廖涌 唐萍

實際上，健康人一天的血糖水平也有這樣的兩個高峰，這種變化受人體生物鐘的調控，是機體晝夜節(jié)律在血糖調控上的體現。但健康人的“黎明現象”和“黃昏現象”不會增幅很大，最高值也會保持在正常范圍之內。這種動態(tài)平衡的血糖狀態(tài)叫做血糖穩(wěn)態(tài)。在血糖穩(wěn)態(tài)的調節(jié)當中主要由兩種激素起著主導作用：一是眾所周知的可以降低血糖的胰島素（也是人體內唯一可以降血糖的激素）；二是大家不甚了解的升糖激素（如生長激素、甲狀腺激素、糖皮質激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等），兩者互相協調，共同參與調節(jié)血糖。

胰島素作為血糖穩(wěn)態(tài)最主要的調控激素，其分泌具有生物節(jié)律，清晨為分泌波峰，夜間為分泌低谷。與胰島素產生拮抗作用的各種升糖激素，也具有各自的分泌節(jié)律，這種節(jié)律甚至可能會影響胰島素信號，從而導致胰島素分泌量減少或是發(fā)揮拮抗胰島素的作用。這些升糖激素的分泌多在黎明時段逐漸增加，從而易升高晨間血糖。雖說是受到生物鐘的調控，但是對于糖尿病患者而言，因胰島功能的受損，不能產生足夠的胰島素來對抗升糖激素的作用，從而在黎明與黃昏兩個時段出現高血糖現象。

具體講來，“黎明現象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制良好，也無低血糖的情況下，于黎明時分（清晨3∶00-9∶00時）出現的高血糖或胰島素需求量增加的情況。無論是1型還是2型糖尿病患者都有可能發(fā)生“黎明現象”。它也是糖尿病臨床治療中的一個重要研究課題。一般認為，常規(guī)胰島素輸入量無變化，清晨血糖比夜間升高5.1～11.2毫摩爾/升以上，或全夜血糖較穩(wěn)定，但5∶00-9∶00空腹血糖明顯升高或清晨胰島素需求量比夜間增加20%以上，可診斷為“黎明現象”。

糖尿病患者還有一種現象——“蘇木杰現象”，也表現為清晨高血糖，它與“黎明現象”的區(qū)別在于：一是“蘇木杰現象”表現為夜間低血糖、晨間高血糖，簡單說就是“先低后高”；而“黎明現象”僅有晨間高血糖。二是“蘇木杰現象”與生物晝夜節(jié)律調節(jié)無關，主要是由于口服降糖藥或胰島素使用過量而導致夜間低血糖反應后，機體為了自身保護，通過調節(jié)機制，使具有升高血糖作用的激素分泌增加，進而導致反跳性高血糖。

“黃昏現象”則類似于黎明現象，是在午餐后血糖控制穩(wěn)定的情況下，于黃昏時候即下午四五點左右出現的高血糖狀態(tài)。目前多數學者認為經常出現晚餐前血糖比午餐后2小時血糖高1.0～2.0毫摩爾/升需要考慮“黃昏現象”。也有少數患者“黃昏現象”發(fā)生時間較晚，即睡前血糖比晚餐后2小時血糖高。

糖尿病患者血糖波動大時，首先需要通過3～5天的血糖監(jiān)測來確定是否有低血糖發(fā)生。排除“蘇木杰現象”后才能考慮“黎明現象”或“黃昏現象”。當患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，“黎明現象”或“黃昏現象”相對可控，一般采取飲食療法或聯合口服降糖藥治療即可控制血糖波動。如果患者的HbA1c≥7.0 %，“黎明現象”或“黃昏現象”對血糖的影響較大，可首選胰島素進行血糖控制，能夠有效減輕黎明現象或黃昏現象。血糖波動難以控制者，可加用賽庚啶、生長激素（GH）抑制劑等抑制升糖激素的作用。

“黎明現象”的處理：消除精神緊張，解除思想包袱，理解它的發(fā)生機理；不要熬夜，改善睡眠條件，提高睡眠質量；個體化調整飲食結構，可以少量多餐，晚餐增加一些蛋白質類食物的攝入，少吃一些碳水化合物，有助于提高機體夜間胰島素的分泌量和敏感性；增加晚餐后的體力活動；由專科醫(yī)生調整降糖藥或胰島素的用量及用法，可使用胰島素泵或長效基礎胰島素類似物來控制空腹高血糖，也可在此基礎上選用可降低升糖激素水平的藥物，比如賽庚啶等；加強血糖監(jiān)測，條件允許的患者應積極開展動態(tài)血糖監(jiān)測，以查明原因對癥處理。

“黃昏現象”的處理：調整午餐時間，控制碳水化合物的攝入，將午餐分次吃，避免一次性進食導致血糖上升過快、過高；增加午餐后的運動量，有條件者可選擇中等強度的運動方式，從而增加肌肉等外周組織對葡萄糖的利用消耗；在醫(yī)生指導下調整胰島素的使用劑型，1型糖尿病患者發(fā)生“黃昏現象”較多，可以選擇胰島素泵或長效胰島素類似物保證穩(wěn)定的基礎胰島素水平；可在常規(guī)治療基礎上，于午餐前加用降低升糖激素水平的藥物賽庚啶，以抑制生長激素分泌，減弱“黃昏現象”；中午睡眠不好也可引起“黃昏現象”，應注意調整睡眠，避免情緒緊張。

“蘇木杰現象”的處理：晚餐時蛋白質的攝入量要多于碳水化合物；睡前維持稍高水平的血糖，必要時可在睡前1～2小時適當進食；減少晚餐前胰島素或其他藥物劑量，避免夜間低血糖的發(fā)生；1型糖尿病患者如果反復出現夜間低血糖，可選擇胰島素泵進行降糖治療。

“資深”糖友都知道，穩(wěn)定的血糖是延緩和控制糖尿病并發(fā)癥的關鍵，也是提高生活質量的重要保障。因此，如何早期正確認識和治療異常高血糖現象，是每一個糖尿病患者均需了解的內容。當你懷疑自己出現了突兀的“黎明現象”與“黃昏現象”時，千萬不要掉以輕心，也不要對控糖路上的付出感到失望與灰心，應該在發(fā)現后的第一時間與內分泌專科醫(yī)生探討分析，解決問題，還自己一個平靜美好的日出與日落。

盡管“蘇木杰現象”和“黎明現象”在臨床上都表現為早晨空腹血糖升高，但兩者的病因不同，處理也就迥異，故需仔細鑒別。

鑒別方法：糖尿病患者可從夜間0點開始，每隔2小時測1次血糖，直至早晨；亦可在半夜3點時測1次血糖，相對較易執(zhí)行。如果在黎明前后發(fā)現有低血糖（<3.3毫摩爾/升），同時早餐前空腹血糖>8毫摩爾/升，即“先低后高”，則為“蘇木杰現象”；若凌晨3點時血糖>6.1毫摩爾/升，同時早餐前空腹血糖>8毫摩爾/升，即“高后再高”，就可斷定為“黎明現象”。若為前者，則應減少晚餐前或睡前胰島素劑量；若為后者，則要適當加大胰島素劑量，且要使其作用維持到黎明前后。具體應咨詢專科醫(yī)生，患者絕不可擅自調整用藥。