治再障，不只有造血干細胞移植

沈君

目前針對再障的治療包括支持治療和針對發病機制的本病治療兩部分。

支持治療的目的是預防和治療血細胞減少相關的并發癥，要求去除和避免周圍環境中可能導致骨髓損害的因素，禁用對骨髓有抑制的藥物。預防和控制感染，日常搞好個人衛生和環境的清潔消毒，減少感染的機會，一旦發生感染，應在醫生指導下早期使用抗生素，防止感染擴散。重型再障患者應予保護性隔離，有條件者應入住層流病房，避免出血，防止外傷及劇烈活動，給予必要的心理護理同時需注意飲食衛生，可預防性應用抗真菌藥物。患者若出現出血，可用止血藥物，出血嚴重者可輸血小板，重度貧血可予以輸紅細胞。長期反復輸血超過20U和（或）血清鐵蛋白水平增高達鐵過載標準的患者，可酌情予祛鐵治療。

單純的支持治療并不能改善骨髓造血，再障更重要的是本病治療，通過造血干細胞移植、免疫抑制治療等方法補充和替代極度減少和受損的造血干細胞。

1.造血干細胞移植

對于年紀較輕的重型再障患者，如無活動性感染和出血，首選造血干細胞移植。移植方法多采用與人類白細胞抗原（HLA）相匹配的親屬間同種骨髓移植、不相關供者同種骨髓移植、外周血造血干細胞移植及臍帶血移植。目前，受體間配型技術不斷改進，使移植造血干細胞更方便，治愈率也有一定的提高。除了HLA相合同胞供者，HLA相合的無關供者造血干細胞移植目前也被視為重型再障的補救治療，但要求精確HLA配型，至少經1個療程強化免疫治療失敗后實施。

2.免疫抑制治療

對于缺乏HLA相合同胞供者，或年齡偏大，或移植風險大，或經濟條件有限，或其他原因導致無法進行移植的患者，免疫抑制治療即為一線治療方案。抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）聯合環孢素A（CsA）是目前重型再障的非移植治療標準方案。接受 ALG/ATG和CsA治療的患者應密切隨訪，定期檢查以便及時評價療效和不良反應，隨訪時間為用藥后的第1年，每3個月1次；之后每半年1次直至滿4年；再之后為第5及第10年。CsA適用于所有再障，療程較長，一般要長于1年，用藥過程需檢測血藥濃度，密切隨訪肝腎功能，注意消化道不良反應等。一般目標血藥濃度為成人100～200μg/L、兒童100～150μg/L，臨床可根據藥物濃度及療效調整CsA的應用劑量。免疫抑制治療不受年齡限制，但老年再障患者治療前要全面評估合并癥，ALG/ATG治療老年再障患者時，出血、感染和心血管事件的發生率要高于年輕患者，因此需要注意老年患者的心功能、肝功能、血脂、糖耐量等方面問題。鑒于CsA的腎毒性和高血壓的風險，老年再障患者使用CsA治療時，建議血藥濃度控制在100～150μg/L。

3.促造血治療

（1）雄激素：適用于所有再障，雄激素可以刺激骨髓紅系造血，減輕女性患者月經期出血過多，是再障治療的基礎促造血用藥。司坦唑醇、十一酸睪酮及達那唑是目前常用的雄激素制劑，用藥期間應定期隨訪肝功能。其與CsA配伍，治療非重型再障有一定療效。

（2）造血生長因子：適用于全部再障，特別是重型再障，常用的有GM-CSF、G-CSF和紅細胞生成素（EPO）。艾曲波帕是血小板受體激動劑，美國FDA已批準用于難治性重型再障的治療。據報道，重組人血小板生成素（TPO）及白細胞介素11（IL-11）也可與免疫抑制劑聯合有效治療再障。